Embarazo gemelar y riesgos relacionados con la vía del parto

Los obstetras reconocen que el segundo gemelar es más vulnerable a las complicaciones en el momento del parto (1) pero no está del todo claro si esto se refleja en un aumento en la mortalidad perinatal. El análisis de los trabajos de la década del sesenta muestra un aumento en el riesgo de muerte perinatal en el segundo gemelar con respecto al primer gemelar.(2) Estos hallazgos fueron refutados por un gran número de trabajos que no mostraron un mayor riesgo (3-6) o que mostraron un pequeño aumento en el riesgo.(7) Los primeros trabajos no contaban con la información detallada de la causa y el momento de la muerte perinatal. En consecuencia, las diferencias en los resultados relacionados con las complicaciones durante el parto del segundo gemelar pudieron estar enmascaradas con otras causas de muerte como la prematurez, las anomalías congénitas y los eventos anteparto. Se realizó un trabajo retrospectivo sobre las muertes perinatales relacionadas con el parto en los embarazos gemelares.

Material y Métodos

Se utilizó el registro de mortalidad de Escocia donde están disponibles los datos de más del 99% de los nacimientos.(8) Se identificaron todos los nacimientos entre 1992 y 1997 y se los cotejó con los registros de muertes neonatales e infantiles de Escocia. (9-10) Se definió al recién nacido muerto a todo aquel recién nacido de más de 24 semanas que no mostró signos de vida al nacer. La muerte neonatal fue establecida como aquella muerte dentro de las cuatro semanas de vida. Se estableció la causa de la muerte siendo ésta de causa obstétrica o pediátrica. Se excluyeron los casos de malformaciones congénitas, hídrops no inmunológico o síndrome transfusor transfundido.

Resultados

Entre 1992 y 1997, hubo 4707 mujeres que tuvieron embarazos gemelares en Escocia. No se pudo obtener el dato de la edad gestacional en dos mujeres (<0.1%). De las restantes, 4690 (99.7%) parieron luego de la semana 24. Se excluyeron los datos de las pacientes con un gemelar muerto anteparto (n =117), con malformaciones congénitas (n =26), con síndrome transfusor transfundido (n =19) o con hídrops no inmunológico (n =6). Se excluyeron un total de 145 (3.1%) embarazos. De los 4545 embarazos restantes, 671 (14.8%) tuvieron una cesárea y 3874 (85.2%) no. En el análisis univariado, la edad, el nivel socioeconómico, la altura y la paridad variaron de acuerdo a la edad gestacional al momento del parto en el grupo que excluyó la cesárea programada pero sólo la paridad y la altura materna fueron predictores independientes de parto prematuro.

El número de muertes del primer y segundo gemelar de menos de 36 semanas no varió significativamente. En los mayores de 36 semanas no se encontró ninguna muerte en el primer gemelar y sí hubo nueve muertes en el segundo gemelar. (3.7 por 1000 partos (IC 95% 1.7-7.0); P =0.004 para el exceso de muerte en el segundo gemelar). La discordancia entre el primero y segundo gemelar fue significativamente diferente en los prematuros que en los embarazos de término (P =0.00