Enfermedad valvular cardíaca

La enfermedad de las válvulas cardíacas es una fuente importante de morbilidad y mortalidad cardiovascular en todo el mundo.

Entre los muchos avances recientes se encuentran (a) un mayor reconocimiento del impacto de la fibrilación auricular (FA) en el desarrollo y evaluación de la enfermedad valvular, (b) nuevas estrategias para la prevención global de la cardiopatía reumática (CR), (c) mejor comprensión y tratamiento de la insuficiencia mitral secundaria (IMS), (d) una clasificación actualizada de la enfermedad de la válvula aórtica bicúspide (VAB), y (e) reconocimiento del mayor riesgo cardiovascular asociado con la estenosis aórtica (EA) moderada.

Además, con el envejecimiento de la población y la epidemia emergente de valvulopatías tanto degenerativas como funcionales, cada vez hay más terapias transcatéter disponibles y se están investigando activamente mediante ensayos clínicos rigurosos. Esta revisión proporciona una actualización sobre estos temas  con un enfoque en evidencia reciente y direcciones futuras.

Fibrilación auricular

Un corazón en el que se produce FA se caracteriza fenotípicamente por aurículas más grandes, mayor resistencia vascular pulmonar, insuficiencia cardíaca derecha, menor flujo directo, menor reserva de gasto cardíaco y mayor contención pericárdica, todo lo cual contribuye a resultados adversos.

La FA comparte factores de riesgo cardiovascular comunes implicados en la enfermedad valvular degenerativa, que incluyen, entre otros, la edad avanzada, la hipertensión, la diabetes y la hiperlipidemia. Por lo tanto, la prevalencia de FA en valvulopatías reumáticas o no reumáticas es muy alta, especialmente entre aquellos con valvulopatía de moderada a grave.

Las complicaciones de la FA coexistente en pacientes con valvulopatía incluyen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y embolización sistémica, así como un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular y por todas las causas.

Cardiopatía reumática: prevención y tratamiento

La CR es una consecuencia de la fiebre reumática (FR) causada por una infección de garganta por estreptococos del grupo A. Los factores de riesgo de infecciones por estreptococos del grupo A de alta incidencia incluyen la pobreza y el acceso limitado a la atención médica. Las mejoras en el nivel socioeconómico y el acceso a una atención sanitaria adecuada, que reducen el riesgo de transmisión e infección por estreptococos del grupo A, así como el reconocimiento y tratamiento tempranos y oportunos de dichas infecciones, disminuyen sustancialmente la incidencia de FR y son la piedra angular de la atención primaria.

La prevención secundaria, destinada a prevenir la recurrencia de la FR y la progresión de la CR establecida, se logra mediante penicilina G benzatínica administrada por vía intramuscular cada 3 o 4 semanas, pero el acceso a este medicamento ha sido muy difícil en áreas endémicas, debido en parte a la disminución del suministro de la medicación. La valvoplastia con balón mitral y la reparación/reemplazo valvular son necesarios para la CR grave sintomática, pero para estas intervenciones también los recursos son escasos donde la FR y la CR son endémicas.

La estenosis mitral reumática es la valvulopatía subyacente más común en pacientes de países de ingresos bajos y medianos que presentan fibrilación auricular.

Existe un intenso compromiso renovado por parte de la Organización Mundial de la Salud, la Federación Mundial del Corazón y la Asociación Estadounidense del Corazón, entre otras organizaciones internacionales y globales, para prevenir y controlar la FR y la CR, dada la persistencia de estas enfermedades en los países de ingresos bajos y medianos.

Tradicionalmente, la IMS se ha considerado una enfermedad del ventrículo izquierdo (VI), con anomalías del movimiento de la pared regional que conducen a un bloqueo del movimiento de las valvas y a una coaptación incompleta en pacientes con valvas de la válvula mitral normales o casi normales (figura 1). La situación, sin embargo, es más compleja debido a la heterogeneidad de las IMS.

Figura 1. La fisiopatología y los mecanismos de la insuficiencia mitral secundaria incluyen dilatación del ventrículo izquierdo que produce desplazamiento del músculo papilar, anclaje de las cuerdas y cierre restringido de las valvas, así como agrandamiento de la aurícula izquierda y del anillo mitral. Abreviaturas: Ao, aorta; LA, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo; RM: insuficiencia de la válvula mitral.

En un extremo del espectro está la IMS con dilatación del VI que conduce a una distorsión global de la función del aparato de la válvula mitral y, en particular, a la dilatación anular. En esta situación, la regurgitación mitral es esencialmente un espectador y el objetivo principal del tratamiento es abordar la disfunción del VI y reducir su tamaño. Por el contrario, los procesos patológicos que afectan el miocardio ventricular pueden involucrar de manera desproporcionada a segmentos que sostienen el aparato de la válvula mitral al causar inmovilización de las valvas y el posterior engrosamiento y disfunción.

Desde el punto de vista terapéutico, hay varias cuestiones que abordar. Dado que la disfunción del VI (tanto global como regional) es un componente integral de la IMS, debe abordarse mediante enfoques farmacológicos determinados por las guías y tal vez con terapia de resincronización cardíaca en pacientes altamente seleccionados.

En pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, la revascularización sola ha tenido un efecto inconsistente sobre la gravedad de la IM. El problema en pacientes con IMS sometidos a injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) tiene más matices; no se ha resuelto por completo si se debe realizar CABG sola o CABG con reparación o reemplazo de la válvula mitral, particularmente en pacientes sin síntomas de insuficiencia cardíaca.

Para los pacientes sometidos a CABG en quienes hay IMS presente pero no se considera la causa de los síntomas, las opciones incluyen CABG sola, CABG más reparación o preferiblemente reemplazo de la válvula mitral, o CABG sola seguida de una estrecha observación con la opción de un procedimiento percutáneo.

En pacientes con IMS sintomática, es importante considerar si los síntomas son secundarios a la congestión (es decir, disnea) o tal vez secundarios a un bajo gasto cardíaco (fatiga) como consecuencia de la gravedad de la disfunción, remodelación y cicatrización del VI, y si el grado de IM es proporcional o desproporcionado al grado de

dilatación del VI (figura 2). Lo que es seguro es que el tratamiento percutáneo y quirúrgico de la IMS está evolucionando y actualmente es el foco de un arsenal tecnológico en rápida expansión.

Figura 2. (a) Dispositivos de implantación percutánea de válvula mitral y sus respectivos mecanismos de anclaje. (b) Reparación transcatéter de borde a borde de la válvula mitral en primaria (i) y secundaria (ii) regurgitación mitral.

La asociación etiológica de FA/aleteo con regurgitación mitral no está en discusión. Sin embargo, lo que no sabemos es qué proporción de pacientes con FA/aleteo incidente y sin valvulopatía cardiaca preexistente en el momento del diagnóstico desarrollarán alteraciones valvulares significativas. Esta cuestión es objeto de estudios en curso, que deberían ayudar a aclarar la magnitud del problema.

La insuficiencia mitral se divide en etiologías primarias y secundarias, que son muy importantes para decidir el tratamiento óptimo.

La valvulopatía mitral primaria incluye etiologías degenerativas como la deficiencia fibroelástica y el prolapso de la válvula mitral, que se encuentran con mayor frecuencia en países de ingresos altos, mientras que la valvulopatía mitral reumática es más común en los países de ingresos bajos y medianos. La endocarditis y la valvulopatía mitral calcificada son otras causas importantes de valvulopatía mitral primaria.

La reparación quirúrgica de la válvula mitral es la intervención de elección para pacientes con IM primaria grave que tienen una anatomía adecuada de la válvula mitral. Sin embargo, muchos pacientes carecen de una anatomía adecuada para la reparación o tienen un mayor riesgo de mortalidad por cirugía cardíaca debido a la edad, comorbilidades o impedimentos técnicos. Para estos pacientes, se está utilizando un número cada vez mayor de terapias transcatéter para abordar una amplia gama de enfermedades de la válvula mitral.