Las palabras y la clínica: cuerpos, lenguaje y narrativa | 15 SEP 23

"Esto no es una pipa"

Los cuerpos no son cosas sino procesos que cuentan historias. La clínica no puede cometer el error de ignorarlo

Autor/a: Dr. Daniel Flichtentrei

Medicina narrativa

El verdadero peligro no es que Google se convierta en "médico", sino que los médicos nos convirtamos en Google (o en ChatGPT3)

Les proponemos reflexionar acerca de un instrumento indispensable de la clínica: la narrativa médica. Vamos a ocuparnos de los cuerpos, del lenguaje y de las historias que nos cuentan.

La clínica está atravesada por un continuo tráfico de historias. Narraciones cotidianas que buscan dar sentido a los que nos pasa en la vida. Si usted agudiza el oído escuchará voces o elocuentes silencios que cuentan padecimientos siempre únicos, íntimos, personales. Sin palabras, la medicina no sería nada. Apenas una técnica mediocre y auto-satisfecha. Un páramo de cifras y algoritmos al servicio de la estandarización de las personas.

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La soledad de los datos (y el fin de la clínica)

La información es un insumo del conocimiento, no su definición; las evidencias son el fundamento del juicio clínico, no su sustituto. Lo que nos hace médicos es saber qué clase de información necesitamos en un caso particular y en un escenario determinado. Las conjeturas diagnósticas siempre son "situadas" y sensibles al contexto. Las hipótesis preceden y orientan la búsqueda de información, no la suceden, ni la reemplazan. Cuando la medicina se convierte en una obsesiva acumulación de datos, la futilidad sustituye a la relevancia. Si el dedo que señala la cosa reemplaza a la cosa señalada por el dedo, es el fin de la clínica.

Ni el peso es la obesidad, ni las cifras de presión arterial la hipertensión, ni la glucemia la diabetes. ¡Esto no es una pipa!

Hay que tener cuidado de no confundir la herramienta de investigación, el método o la medición, con el objeto de la investigación. Eso sería hacer colapsar la ontología en la epistemología. Identificar el objeto con cómo llegamos a conocerlo es una forma de operacionalismo que consiste en identificar un fenómeno con la operación que realizamos para verificar su presencia. Así se podría identificar el tiempo con el tic tac de un reloj o la temperatura con la lectura de un termómetro. ¡Esto no es una pipa!

“El texto y la imagen están negándose recíprocamente. La frase afirma que el dibujo no es materialmente una pipa. Imagen y texto no son una pipa, sólo son líneas y puntos sobre un papel.” (Michel Foucault, “Esto no es una pipa”)

Se denomina falacia de representación al hecho de confundir la evidencia que tenemos de una cosa con la cosa en sí. Toda medición se corrompe cuando la métrica en sí misma se prioriza por sobre el rasgo que representa. El objetivo de la medicina es la relevancia clínica no la significación estadística, ni la mera modificación de variables subrogantes.

Cuando la clínica se convierte en una obsesiva acumulación de datos, la futilidad sustituye a la relevancia, confundimos el mapa con el territorio. Es una tragedia clínica. Perseguir biomarcadores, sin considerar lo que los “marcadores” “marcan”, convierte a la medicina en una burocracia aritmética. Según el epistemólogo Judea Pearl en su libro "The book of why": "Modificar un indicador puede no modificar una causa. Ver caer el barómetro aumenta la probabilidad de la tormenta, mientras que forzarlo a caer no afecta esta probabilidad. Nadie considera que la caída del barómetro sea la causa de la próxima tormenta."

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El mundo como base de datos

La diferencia entre "complicado" y "complejo" no es de grado sino de tipo o categoría.

Las personas nos contamos historias desde el comienzo de la vida. Esas narraciones permiten que la caótica complejidad del mundo adquiera sentido y defina el lugar que ocupamos en él. Es mediante historias que comprendemos, ya no lo que las cosas son, sino lo que significan. Es la forma en que se establecen el valor y la jerarquía de todo cuanto nos rodea. En silencio, muchas noches nos repetimos esa historia privada que nos dice quiénes somos.El pensamiento analítico que separa, descompone y aísla elementos nos habilita para comprender. Pero son las narraciones que reúnen, vinculan y relacionan las que nos permiten apropiarnos de las cosas que hemos analizado. Solo entonces un conocimiento, una idea o un acontecimiento se hará “nuestro”.

Uno de los pseudo-problemas de la medicina es el ilusorio imperativo de establecer límites discretos entre los hechos y los significados, el padecimiento y el daño, las causas y los motivos. Las historias de vida incorporadas (en lugar de expulsadas) del conocimiento científico-médico limitan ese inconveniente.

“Todo es imaginación -replicó la muerte-, en realidad no tiene la menor tristeza. -Pero sufre igual, entonces no hay ninguna diferencia -dijo la niña.” (Alejandra Pizarnik)

Los días que vivimos no son inocentes, ni están despojados de teorías. Aunque creemos habitar un mundo de meras bases de datos, de hechos desnudos, de variables crudas; eso es una ilusión. Un mundo sin significado es imposible o es inhabitable. Incluso para la medicina. El filósofo L. M. Sacasas lo denomina como la era del “colapso narrativo”. Pero como casi siempre, la literatura lo explica mejor.

“Sobre esta edad de talento, en su hora más oscura,
llueve desde el cielo una lluvia meteórica
de hechos. . ., que mienten, incuestionados, sin combinar.
Sabiduría suficiente para sacarnos de nuestros males.
Se los hace girar diariamente; pero no existe telar
para tejerlos en una tela".

(What Quarry?, Edna St. Vincent Millay, (1892 –1950) Poeta y, dramaturga estadounidense. Fue la primera mujer en recibir el Premio Pulitzer de Poesía)

Abrir la mirada hacia mundos ajenos

"El propósito del arte es poner al descubierto las preguntas que han quedado ocultas por las respuestas." (James Baldwin)

No hay otra forma de expandir el espectro de nuestra mirada más que salir del encierro disciplinar al que estamos sometidos. La medicina reclama una apertura al pluralismo metodológico que la resguarde del lecho de Procusto de un método único (por más "científico" que sea) sobre las particularidades de su objeto de estudio: las personas. La literatura, la filosofía, la antropología y tantos otros saberes que están marginados de la agenda médica tienen las respuestas a las preguntas que, muchas veces, ni siquiera somos capaces de formularnos.

Pero, ¿qué cosas, que ya no sepamos, podríamos encontrar allí para enriquecer la clínica? Entre muchas otras: ideas, conceptos, lenguajes, miradas sobre el mundo que hagan que esa pregunta resulte innecesaria. Una vía de escape de la "literalidad" del idiolecto científico que nos configura tanto en nuestro modo de leer como en nuestro modo de pensar.

Del Rigor en la Ciencia, Jorge Luis Borges

“En aquel Imperio, el Arte de la Cartografía logró tal Perfección que el mapa de una sola Provincia ocupaba toda una Ciudad, y el mapa del Imperio, toda una Provincia. Con el tiempo, estos Mapas Desmesurados no satisficieron y los Colegios de Cartógrafos levantaron un Mapa del Imperio, que tenía el tamaño del Imperio y coincidía puntualmente con él.

Menos adictas al estudio de la cartografía, las generaciones siguientes entendieron que ese dilatado mapa era inútil y no sin Impiedad lo entregaron a las Inclemencias del sol y los inviernos. En los desiertos del Oeste perduran despedazadas ruinas del mapa, habitadas por animales y por mendigos; en todo el país no hay otra reliquia de las disciplinas deográficas.”

Suárez Miranda, Viajes de Varones Prudentes, Libro Cuarto, Cap. XLV, Lérida, 1658.

"Doctor usted no conoce la vida solo tiene nociones vagas y teóricas. Desprecia el sufrimiento porque nunca lo ha padecido. La filosofía que predica: la negación del mal, la felicidad perpetua, la inexistencia del dolor y demás sandeces es la filosofía de los haraganes y los bobos."

"—Comprensión... felicidad interior—Gromov hizo una mueca—. Perdóneme usted doctor; pero no lo entiendo. Yo solo sé una cosa: Dios me ha hecho de carne y hueso, me ha dado nervios y sangre caliente, soy un organismo vivo y, como tal, reacciono necesariamente ante toda irritación exterior. Reacciono, y no puedo menos de hacerlo. Cuando me hacen mal, grito y lloro; ante una cobardía, me sublevo; ante una mala acción, siento asco. Esto es lo que llamamos la vida, según mi entender. A organismo menos perfeccionado, reacción menor. Y al contrario, los organismos superiores son más accesibles a los sentimientos de dolor, de alegría, etc., y reaccionan más enérgicamente a todo lo que pasa en el exterior. Me parece que ésta es una verdad elemental. Y me asombra que todo un médico, como usted, ignore semejantes cosas. Para despreciar el sufrimiento, estar siempre contento y no asombrarse de nada, hay que haber caído muy abajo, haber llegado a un estado de brutalidad mayúsculo..."

(Anton Chejov, El pabellón 6)

“Considerando cuán común es la enfermedad, qué tan tremendo es el cambio espiritual que conlleva, lo asombroso que es cuando las luces de la salud se apagan, los países ignotos que se revelan, qué desiertos y yermos del alma un ligero ataque de influenza muestra, qué precipicios y céspedes rociados con flores brillantes una leve fiebre produce, qué antiguos y obstinados robles son desenterrados por la acción de la enfermedad, cómo vamos hacia abajo al pozo de la muerte y sentimos el agua de la aniquilación más cerca sobre nuestras cabezas y despertamos pensando sólo para encontrarnos en presencia de ángeles y arpistas cuando nos han quitado un diente y surgimos a la superficie en la silla del dentista confundiendo su "Enjuágate la boca -- enjuágate la boca" con el recibimiento de la deidad inclinándose desde el piso del cielo para darnos la bienvenida --cuando pensamos en esto, como se nos obliga con frecuencia, se vuelve extraño que en verdad la enfermedad no haya tomado su lugar junto al amor, la guerra y los celos entre los temas centrales de la literatura.” (Virginia Woolf, “De la enfermedad”)