Evaluación de los trastornos de la visión en la conmoción cerebral

La conmoción cerebral es una lesión común en la niñez, afectando a un estimado de 1.4 millones de niños y adolescentes anualmente en los Estados Unidos¹ y ocurre con mayor frecuencia en los entornos deportivos y recreativos.² Los pediatras encontrarán conmociones cerebrales en su práctica clínica, y sus consultorios representan un importante y frecuente punto de entrada en el sistema de salud para niños y adolescentes con conmoción cerebral.³ De esta forma, los pediatras juegan un papel importante en el diagnóstico inicial y manejo de la conmoción cerebral.

El Informe Clínico sobre Conmoción Cerebral relacionada con el Deporte en Niños y Adolescentes de la Academia Americana de Pediatría (AAP) y las Guías de los Centros para el Control de Enfermedades y Prevención sobre el Diagnóstico y Manejo de la Lesión Cerebral Traumática Leve entre los Niños resume de manera integral el enfoque general de la conmoción cerebral pediátrica.^4,5

Las vías neurológicas asociadas con el sistema visual, incluyendo la función oculomotora y vestibular, están ampliamente distribuidas por todo el cerebro y parecen ser sensibles incluso a impactos subconcusivos en la cabeza. Por lo tanto, no es de extrañar que la lesión difusa por cizallamiento asociada con la conmoción cerebral a menudo produzca amplia disfunción en todos los sistemas visuales aferentes y eferentes.^5–10 Aunque los síntomas de conmoción cerebral generalmente se resuelven espontáneamente en el transcurso de 4 semanas después de las lesiones en niños y adolescentes, hasta un tercio puede tener síntomas  prolongados.^11,12

Los trastornos de la visión son frecuentes en niños y adolescentes con síntomas prolongados después de una conmoción cerebral, con un estudio de un centro de referencia terciario que reporta que el 69% de los niños y adolescentes con conmoción cerebral tuvo al menos un trastorno de la visión asociado⁷ y otro estudio encontró que el 62,5% de aquellos con síntomas persistentes tenían disfunción vestíbulo-ocular.¹³ Estos trastornos incluyen insuficiencia acomodativa (IA), insuficiencia de convergencia (IC), disfunción de sacádico y del seguimiento de movimientos oculares, o una combinación de estos diagnósticos.^7,10,13,14

Los síntomas asociados con estos trastornos de la visión incluyen dificultad para leer, visión borrosa, dificultad para enfocar, y fatiga ocular.

No está claro si estos déficits observados son resultado de una lesión directa en el sistema visual eferente o están más ampliamente relacionados con la disfunción global que experimentan los pacientes con conmoción cerebral. Sin embargo, la presencia de síntomas visuales predice una recuperación tardía de la conmoción cerebral en niños y adolescentes¹⁰ y también puede estar asociada con un retraso en el regreso del niño a la escuela y a las actividades recreativas, así como el regreso a la conducción en los adolescentes.^15–18

Los médicos pueden aprender cómo reconocer los trastornos de la visión asociados en pacientes con conmoción cerebral y entender cómo monitorear, recomendar instalaciones escolares apropiadas inmediatamente después de la lesión y a lo largo de la recuperación, y derivar para manejo adicional cuando sea necesario.

Esta declaración tiene como objetivo ayudar a los médicos en su enfoque de la detección y el diagnóstico de las condiciones de la visión después de la conmoción cerebral y mejorar su comprensión del impacto que los trastornos de la visión a menudo tienen sobre el funcionamiento de un niño y la calidad de vida después de una conmoción cerebral.

> Historial de conmociones cerebrales relacionadas con la visión

Las molestias visuales se encuentran entre los innumerables síntomas que los pacientes informan después de una conmoción cerebral.^8,19 Visión borrosa, sensibilidad a la luz y visión doble ocurren en hasta el 40% de los niños y adolescentes inmediatamente después de una conmoción cerebral.^10,11 Los síntomas adicionales pueden incluir quejas de perder el lugar o fatiga ocular mientras leen. Otra consideración es que los niños son frecuentemente incapaces de reconocer o articular quejas visuales; por lo tanto, los médicos pueden necesitar tener un adecuado y elevado índice de sospecha para identificar problemas específicos de la visión.

> Examen físico relacionado con la visión

Es importante tener un historial visual detallado y una evaluación minuciosa de la visión en la evaluación de la conmoción cerebral. Aunque los pacientes con déficit de visión pueden en última instancia requerir la derivación a un especialista familiarizado con el diagnóstico y manejo de la conmoción cerebral, es importante para el proveedor de atención primaria identificar estos déficits visuales a través de una evaluación detallada de la historia visual y del examen en el consultorio. Ciertos déficits visuales y vestibulares están asociados con conmoción cerebral y pueden ser detectados con pesquisas objetivas, con atención a los movimientos sacádicos, el reflejo vestíbulo-ocular (RVO), punto cercano de convergencia y acomodación.

El informe clínico de la AAP sobre conmoción cerebral relacionada con el deporte proporciona una revisión de enfoques para evaluar el equilibrio y el sistema vestibular.⁴ Una evaluación completa del sistema visual después de la conmoción cerebral incluye agudeza visual, función pupilar, campos visuales de confrontación, y prueba de alineación ocular, movimientos oculares, alojamiento y visión binocular.

El sistema visual puede evaluarse utilizando técnicas de examen que evalúan movimientos suaves, movimientos sacádicos, RVO, punto de convergencia cercano y acomodación, asegurándose de que se utilizan las pruebas de acomodación apropiadas.^7–10,13,14 El informe clínico adjunto²⁰ proporciona una descripción detallada de la evaluación del sistema visual después de la sospecha de conmoción cerebral.

Los componentes específicos de esta evaluación ampliada de la visión han demostrado factibilidad en la atención primaria de la pediatría general y en la configuración del departamento de urgencias y puede ser utilizado en un examen de detección. ^21,22 Este examen de detección puede ser realizado por pediatras generales, representando una evaluación extendida para la conmoción cerebral que también puede realizarse en múltiples visitas de seguimiento, por lo tanto se necesita un ajuste proporcional en el pago.

En el entorno deportivo organizado, una evaluación después de la sospecha de conmoción cerebral puede incluir la prueba de King-Devick, una prueba rápida de denominación de números en la que se graba el tiempo total necesario para leer 3 tarjetas de prueba y el número de errores cometidos al leer las cartas.

Se recomienda realizar pruebas previas a la lesión para obtener el tiempo de referencia de la prueba de un individuo y la tasa de error para comparar con las pruebas posteriores a la lesión. ²³

Otra herramienta prometedora para después de una conmoción cerebral, particularmente en niños, es el Sistema Móvil Universal de Evaluación de Léxico (MULES en inglés), una prueba rápida de denominación de imágenes que comprende una serie de 54 fotografías de colores.²⁴ Es probable que estas pruebas evalúen la disfunción global y puede no ser necesariamente específico para el sistema visual solamente.

Pueden ocurrir múltiples trastornos de la visión después de una conmoción cerebral,^{7,10,13,14,25–29} incluyendo lesión en el sistema de vergencia binocular.

La convergencia es el giro hacia adentro de ambos ojos para mantener la fusión en un objetivo cercano. La insuficiencia de convergencia (IC) es la capacidad reducida para converger y es uno de los trastornos visuales más comunes observados agudamente después una conmoción cerebral, que a menudo persiste en pacientes con síntomas prolongados.^7,14,25–27 La IC puede producir problemas con la lectura, tales como diplopía y astenopía (tensión en el ojo), saltarse palabras o perder el lugar, y fatigarse más fácilmente mientras lee o tiene desinterés por la lectura.

La acomodación es la capacidad del ojo para cambiar el enfoque de un objetivo distante a un objetivo cercano y contribuye a la función visual binocular. La insuficiencia acomodativa (IA) también puede desarrollarse después de una conmoción cerebral, produciendo desenfoque con tareas cercanas, así como dolores de cabeza, fatiga y pérdida de interés por la lectura. La tasa de insuficiencia acomodativa después de la conmoción cerebral es tan alta como 50% en una población de referencia de subespecialidad de conmociones cerebrales.⁷

La acomodación, convergencia y miosis pupilar están intrínsecamente vinculadas dentro de los reflejos del tronco encefálico, formando la tríada cercana que consiste en acomodación, convergencia y miosis. No es, por tanto, sorprendente que la IA se pueda ver junto con la IC.³⁰ Estos déficits en la acomodación y convergencia, que a menudo se resuelven con el tiempo, son formas más leves de anormalidades similares asociadas con otros tipos de lesiones cerebrales, lo que sugiere un mecanismo común en controlar la tríada cercana.^31,32

La disfunción del movimiento ocular que implica movimientos sacádicos y la búsqueda suave también puede ser observada después de una conmoción cerebral.^7,14,22,23 Los movimientos sacádicos representan una rápida refijación de los movimientos oculares de un objetivo a otro. Son importantes tanto los movimientos sacádicos verticales como horizontales en la mayoría de las tareas visuales, incluyendo lectura y atletismo. Generado desde los campos oculares frontales, se encuentra que las sacadas son anormales después de una conmoción cerebral en entre el 25% y el 33% de los niños y adolescentes.^7,14,28,29

Los movimientos oculares suaves de persecución son neuronalmente complejos y representan movimientos oculares conjugados, fijos y simétricos al seguir un objetivo, requieren atención, anticipación y memoria de trabajo. En estudios en niños y adolescentes con conmoción cerebral, el 33% a 66% tuvo provocación de síntomas con seguimiento suave.^10,14 El mecanismo preciso por el que se producen estas perturbaciones es desconocido, pero es probable que sea una compleja interacción entre las vías vestíbulo-oculomotoras cerebrales y las vías neurocognitivas corticales que controlan tanto la atención como el sistema oculomotor.

La reintegración de niños y adolescentes en el ámbito académico requiere abordar sus déficits visuales y el impacto potencial en las actividades escolares.^33–35

En general, el tratamiento de las complicaciones visuales de la conmoción cerebral se puede dividir en 2 categorías: manejo de síntomas con modificación de tareas y derivación a especialistas para el tratamiento dirigido de las anomalías oculomotoras observadas.^36,37 En el manejo de la conmoción cerebral, se pueden proporcionar adaptaciones escolares para las alteraciones visuales durante el período de recuperación y puede incorporarse a planes de regreso al aprendizaje como se describe en el informe clínico de la AAP sobre el regreso al aprendizaje después de una conmoción cerebral.¹⁵