Prólogo

Palabras de Presentación: Fundamentos y Propósitos de esta Publicación

Es oportuno hacer un breve repaso de la génesis, evolución y situación presente de la atención primaria de la salud y de la medicina familiar.  El Informe sobre la salud en el mundo 2008, presentado en Almaty, Kazajstán, cuando se cumplió el trigésimo aniversario de la Conferencia Internacional de Alma-Ata sobre atención primaria de salud, evalúa de forma crítica el modo en que se organizan, se financian y se prestan los servicios de salud. En ese documento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se mencionan una serie de fracasos y defectos que han provocado peligrosos desequilibrios de la situación sanitaria entre poblaciones de un mismo país y entre países.

En su presentación ante la Asamblea mundial, la Directora General de la OMS, Dra. Margaret Chan, expuso el modo de afrontar las inequidades e ineficiencias de la atención de salud y urgió hacerlo porque – a su juicio – “un mundo que presenta tan importantes desequilibrios no es estable, ni seguro”. El título del documento La atención primaria de salud, más necesaria que nunca es un mensaje absolutamente claro y merece la atención no solo de gobiernos y organizaciones sino de todos los sectores de la sociedad, públicos y privados, doctos y legos, proveedores de servicios de salud y consumidores/receptores de los mismos. De otro modo la  situación actual no tiene solución.
«Habida cuenta de las tendencias actuales, la atención primaria de salud se nos aparece cada vez más como la vía más inteligente para enderezar el desarrollo sanitario,» ha declarado la Dra. Chan. El Informe sobre la Salud en el Mundo 2008 pide lisa y llanamente el regreso a la atención primaria.

Reuniones anteriores de organismos internacionales (OPS, en 2003) y ministros de salud (Buenos Aires, 2007) habían diagnosticado la grave situación por la que atraviesa la APS en el mundo lo que el informe de 2008 no hace más que corroborar. (1)

Veamos lo acontecido con medicina familiar. La especialidad surgió algunos años antes de la conferencia de Alma Ata y se convirtió en parte importante de la arquitectura de la APS en países como Canadá y Estados Unidos pero es en España donde se marca claramente esa interrelación cuando el 29 de diciembre de 1978 aparece el Real Decreto 3303/78 que contempla la creación de la Medicina Familiar y Comunitaria como especialidad médica y dispone que “El médico de familia constituye la figura fundamental del Sistema Sanitario y tiene como misión realizar una atención médica integrada y completa a los miembros de la comunidad”. Mientras tanto,  la medicina general (“general practice”) constituía desde mucho antes el brazo médico de la atención primaria en el Reino Unido. En América Latina la medicina familiar alcanzó en la década de los 80 progresos muy importantes, especialmente en México, Cuba, Venezuela y Argentina. (2)

Sin embrago, el año 2000 encuentra a los países más desarrollados con serios problemas en sus sistemas de salud. Graves crisis afectan a la medicina familiar en Canadá, Estados Unidos y España y a la medicina general (“general practice”) en el Reino Unido, coincidentes e interrelacionadas con la que afecta a la atención primaria. Las organizaciones profesionales respectivas abordaron la situación con preocupación y energía produciendo una serie estudios y documentos sobre las causas e ideando nuevas estrategias para superarlas. En EEUU las siete organizaciones  relacionadas con la especialidad producen un documento titulado “Future of Family Medicine” aunando  sus esfuerzos para encontrar una solución; en Canadá, el Colegio de Médicos de Familia produce un documento titulado “Vision” en el que analiza la situación y se plantean salidas a la crisis; en el Reino Unido el Royal College of General Practitioners toma posición frente a la crisis que desnaturaliza la función y el rol del GP en relación a los pacientes con los cambios introducidos en el contrato de trabajo que produce el NHS (sistema nacional de salud británico); en España, la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria produce serios pronunciamientos contra la situación por que atraviesa la especialidad y la atención primaria en el país.

La nueva centuria comienza con contradicciones y desafíos. Un editorial del Lancet empezaba con esta frase: La Atención Primaria está en crisis, ha fracasado en mantenerse entre las especialidades médicas. En Annals of Internal Medicine, Feb. 2003, se dice:A menos que ocurran cambios fundamentales en la formación, aculturación, y desarrollo profesional de aquellos que desarrollen su práctica en atención primaria, la atención primaria como concepto será barrida por las fuerzas económicas, demográficas y sociales(3). Un grupo de 45 líderes de los servicios de salud, convocados  por la R. W. Johnson Foundation (EEUU) para analizar el futuro de la atención primaria (Oct. 2001) concluyeron que “la AP está en una encrucijada que la puede llevar a una declinación continua o a un nuevo  renacimiento”. Bajo el título “La Atención Primaria: el próximo renacimiento”, J. Showstack, PhD y otros, sostiene que “los desafíos actuales pueden ser superados y de hecho, pueden constituir la oportunidad de un nuevo renacimiento de la atención primaria dirigido a las necesidades de nuestra población”.

Hay pronósticos encontrados ¿la atención primaria desaparece o renace?(4). Hace más de tres décadas un renacimiento ayudó a crear las bases de la atención primaria tal como la conocemos; los nuevos desafíos pueden ser superados y constituyen quizás la oportunidad de un nuevo renacimiento de una atención primaria dirigida a las necesidades de la población.

Al mismo tiempo, diversas investigaciones siguen mostrando la gran importancia de los médicos generales en el funcionamiento de los sistemas de salud. Como ejemplo digno de mencionarse es el trabajo minucioso sobre Gasto y Calidad en Medicare realizado en la Universidad de Dartmouth en el año 2002 por Katherine Baiker & Amitabh Chandra profesoras  de la escuela de medicina de Dartmouth y miembros del NBER - National Bureau of Economic Research, en el que demuestran que:

1. Los estados que gastan más por beneficiario de Medicare no proveen más alta calidad de la atención.
2. Los estados con más especialistas no tienen tasas de mortalidad más bajas por todas las causas ni siquiera mortalidad reducida post-IAM.
3. Los estados con un número relativamente mayor de médicos generales muestran una tasa más alta de utilización de cuidados efectivos así como también menor gasto.

En un contexto amplio se observa que desde hace más de una década la información disponible muestra que la atención primaria de la salud y la medicina familiar se hallan en crisis en numerosos países;  los organismos internacionales de salud reconocen el fracaso en las metas de la APS en el mundo y distintos autores analizan el fenómeno. La imagen siguiente incluida en el informe afirma con dramatismo la necesidad de aunar todos los esfuerzos para desarrollar una APS de excelencia.

Las causas de la crisis de la APS y la medicina familiar son complejas ya que no dependen solo del sistema de servicios de salud sino también de los profundos cambios sucedidos en la sociedad y los grandes avances en la ciencia. Los desarrollos tecnológicos y los cambios demográficos y epidemiológicos han impuesto nuevas responsabilidades a los proveedores de servicios de salud. ¿Cómo hacer frente al predominio de pacientes con enfermedades crónicas múltiples en un sistema de salud centrado en hospitales? ¿Qué modalidades organizativas deben tener hoy los servicios de salud? ¿Qué tipos de profesionales se deben formar? ¿Cómo asegurar la cobertura universal y la accesibilidad de la gente a los servicios de salud? A todo esto se agregan elementos contextuales como la crisis económica internacional y los cambios del hábitat.

Con el propósito de hacer una revisión de la situación de la APS y la MF en mayo de 2009 se reunió en BA, un grupo de médicos de familia que trabajan en atención primaria, provenientes de varios países de nuestro Continente. Allí se presentaron algunas nuevas estrategias que se están aplicando en algunos países y se analizó la vigencia de otras que son clásicas de la medicina familiar. Quedaron evidentes algunas experiencias innovadoras como la Patient Centered Medical Home, el ICIC model of Care (para pacientes crónicos) en Estados Unidos; el modelo de Centros combinados, de servicios de salud y servicios sociales, en el Reino Unido; el modelo cooperativo de médicos de familia, Argentina. Pero también se coincidió con el informe OMS 2008 en que lo central de cualquier sistema de salud es el paciente, la persona, y  por lo tanto, tienen vigencia instrumentos clásicos en medicina familiar como: el Método clínico centrado en el paciente, el modelo bio-psico-social, el abordaje familiar comprendiendo el ciclo vital familiar y la prevención en cada etapa del mismo, el rol de la medicina familiar con atención primaria, la continuidad y la integralidad de la atención.

Estamos convencidos que un sistema  de atención primaria vital, centrado en el paciente, liderado por médicos de familia, tiene mucho que ofrecer a una población rápidamente cambiante con necesidades y expectativas diversas. Poner este libro a disposición de los médicos de habla hispana  surge de una profunda convicción, la necesidad de seguir haciendo los mayores esfuerzos para consolidar la atención primaria de la salud en los países latinoamericanos y en el mundo, para lo cual ofrecemos esta modesta contribución.

Se reúnen aquí la revisión de una serie de trabajos ya publicados sobre las estrategias clásicas de la medicina familiar que pueden ser utilizadas actualmente en apoyo a la nueva atención primaria de excelencia que propone la Dra. Margaret Chan, Directora General de la OMS.

El paso siguiente será la puesta en marcha de lo recomendado por el seminario en su reunión de BA, la puesta en marcha de un Observatorio Social de la Atención Primaria y la Medicina Familiar en las Américas para efectuar el seguimiento de la situación en esta región y cooperar con los líderes de los sistemas de salud con informes y sugerencias para beneficio de las poblaciones a las que sirven.  

Agradezco al Intramed la acogida que ha prestado a esta iniciativa con la publicación de este libro en su prestigioso Portal.

Prof. Dr. Julio Ceitlin
Presidente del CEMF “Ian McWhinney”
Buenos Aires, Octubre de 2009