Las lesiones del pie y el tobillo

Las lesiones del pie y del tobillo son una causa frecuente de visita al departamento de emergencia (DE).

El pie es un componente clave para la función de soporte del peso humano. En las consultas del pie para llegar al diagnóstico preciso determinar el mecanismo exacto de la lesión es un factor clave. Además, se debe interrogar acerca de lesiones o síntomas en todas las áreas a lo largo de la extremidad inferior.

El examen físico completo de cualquier consulta del pie es un proceso de 6 pasos: la inspección, la palpación, el rango de movilidad, la fuerza, la función neurovascular y las pruebas especiales, como la prueba de estrés en la parte media del pie.

Las Ottawa Foot Rules tienen una sensibilidad de casi el 100% para determinar el valor de las radiografías simples en el diagnóstico de las fracturas, esta requiere 4 pasos al momento de la lesión y en la presentación y no tener sensibilidad sobre el navicular o la cabeza del quinto metatarsiano para evitar las radiografías.

La implementación de estas reglas reduce el número de radiografías solicitadas en un 30% a 40%. Si se solicita una radiografía simple, se debe obtener una vista soportando peso siempre que sea posible ya que esta ayuda a evaluar lesiones ligamentosas.

Las variantes normales frecuentes en las radiografías de pie incluyen el navicular accesorio, os peroneum y os trigonum. La tomografía computarizada (TC) debe ser considerada en caso de presunción clínica de fractura del astrágalo, el calcáneo o el navicular y en presencia de radiografía simple normal.

La característica anatómica única del astrágalo (un área pequeña muy para el aporte vascular arterial) predispone a este a la no unión y a la necrosis avascular. Las fracturas del cuello talar representan la mitad de las lesiones talares principales; estas se observan mejor en la radiografía con la proyección de Canale.

Las fracturas del proceso lateral, si bien eran poco frecuentes, están asociadas con el snowboarding y frecuentemente son mal diagnosticadas como esguinces de tobillo. El examen físico puede demostrar sensibilidad sobre el proceso lateral.

Las dislocaciones talares y peritalares cerradas son extremadamente raras y requieren reducción de emergencia; la mayoría de estas lesiones son abiertas y requieren reducción quirúrgica. El tratamiento de todas las fracturas del astrágalo incluye la inmovilización, el uso de muletas y la consulta urgente con el especialista.

El calcáneo es el hueso tarsal que se fractura con mayor frecuencia y su fractura suele coexistir con lesiones vertebrales. El diagnóstico de la fractura comienza con radiografías estándares del calcáneo, que incluyen la medición del ángulo de Böhler, que debe medir entre 25 y 40 grados.

Según estudios, el ángulo de Böhler menor a 25º tendría una sensibilidad y especificidad de 100% y 82%, respectivamente, para las fracturas del calcáneo.

Después de identificar la fractura, debe considerarse la TC para descartar compromiso intra-articular, estas tienen peor diagnóstico que las fracturas extra-articulares y requieren intervención quirúrgica.

El tratamiento de las fracturas calcáneas incluyen la evaluación detallada de lesiones asociadas, la consulta ortopédica, la inmovilización, el uso de muletas y debe considerarse el síndrome compartimental del pie en todos los casos antes del alta, ya que tiene una frecuencia de 10%.

Las fracturas del hueso navicular pueden ser traumáticas o por estrés. Las traumáticas pueden provocar la avulsión, la tuberosidad o las fracturas del cuerpo del tarso navicular. La TC es el estudio de imagen de elección para la lesión navicular traumática.

Las fracturas naviculares por estrés tienen mayor riesgo de unión retardada o no unión y el estudio de elección es la resonancia magnética nuclear (RMN). El tratamiento de las lesiones naviculares incluye la inmovilización, el uso de muletas, el seguimiento con el especialista y en caso de desplazamiento, dislocación asociada o fractura abierta, atención urgente en el DE.

Las fracturas cuboides frecuentemente están asociadas con fracturas del talón, el calcáneo o la región tarsometatarsal, y ocurren por caídas de altura o aplastamiento. La lesión por compresión del cuboides está asociada con la práctica de equitación. Estas fracturas deben ser tratadas con entablillado, uso de muletas y discutidas con el especialista.

Las lesiones de la articulación Lisfranc se presentan con dolor importante e imposibilidad de soportar peso. La exanimación demostrará sensibilidad a la palpación alrededor de la parte media del pie y dolor con la prueba de estrés de la parte media del pie.

Para el diagnóstico por imágenes son esenciales las vistas soportando peso y el hallazgo radiográfico más consistente de lesión del Lisfranc es el mal alineamiento de los bordes mediales del segundo metatarsal y el cuneiforme medial. La TC pude ser útil para evaluar la gravedad o el compromiso articular de la fractura.

Los esguinces moderados deben ser tratados de forma conservadora, pero en algunos casos las lesiones de la Lisfranc requieren reducción quirúrgica y fijación.

Las lesiones de la Lisfranc deben ser inmovilizadas, no deben soportar peso y un especialista debe realizar el seguimiento de estas. En casos de desplazamiento, dislocación asociada o evidencia de síndrome compartimental es necesaria la intervención de emergencia.

Las fracturas metatarsianas traumáticas son las fracturas del pie más frecuentes; a veces al examen es difícil delimitar la ubicación de la lesión. En caso de inflamación tensa, dolor desproporcionado a los hallazgos del examen y síntomas importantes con el movimiento pasivo de los dedos se debe sospechar de síndrome compartimental.

Los desplazamientos mayores a 4 mm o los ángulos de más de 10º requieren reducción y en casos de desplazamiento o angulación de la fractura del primer metatarsiano siempre es necesaria la intervención.

Las fracturas metatarsianas deben ser inmovilizadas y no deben soportar peso, después deben ser controladas por el especialista de pie dentro de los 3 a 5 días. Cualquier evidencia de desplazamiento significativo de la fractura, síndrome compartimental o fractura abierta necesita consulta de emergencia.

El pie plano, el metatarsiano flexionado dorsal/plantar y los músculos gastrocnemios tensos predisponen al individuo a las fracturas metatarsianas por estrés. El examen físico demuestra inflamación, sensibilidad a la palpación y dolor al caminar.

Este tipo de fracturas son tratadas corrigiendo o modificando la actividad ofensiva y protegiendo al metatarsiano. Los antiinflamatorios no esteroides deben utilizarse con precaución, debido al uso controvertido en las fracturas por estrés. El seguimiento lo debe realizar un especialista.

Las fracturas del quinto metatarsiano se separan en fracturas por avulsión de la tuberosidad, fracturas diafisiarias proximales (fractura de Jones) y fracturas por estrés de la diáfisis.

Las fracturas por avulsión de la tuberosidad no desplazadas pueden ser tratadas de manera sintomática, y en casos de desplazamientos mayores a 3 mm o una separación de más de 2 mm sobre la superficie articular del cuboides se deriva a un especialista.

De lo contrario, estos pacientes deben utilizar un zapato de suela dura o bota para caminar y en casos más graves usar muletas. Las fracturas diafisiarias proximales agudas tienen un mayor riesgo de no unión o unión retardada y son tratadas mediante inmovilización, el uso de muletas y la derivación al especialista para control.

Las fracturas por estrés de la diáfisis, si bien son poco frecuentes, son propensas a la unión retardada o la no unión. Radiográficamente se diferencian de las fracturas agudas por la presencia del engrosamiento cortical alrededor del sitio de fractura. Estas son tratadas mediante la inmovilización, el uso de muletas y la derivación al especialista.

En las lesiones de las falanges el examen físico debe enfocarse en la evidencia de una fractura abierta, deformidad o hematoma subungueal.

En caso de angulación o deformidad es necesaria la reducción. Estas lesiones son tratadas con entablillado, los hematomas subungueales deben ser evacuados si tienen menos de 48 horas de evolución y son sintomáticos, y no siempre es necesario remover la uña.