Los errores diagnósticos y el examen clínico

INTRODUCCIÓN

En 2014, una mujer de 48 años con antecedentes de accidente cardiovascular (ACV) y diabetes descontrolada consultó en el hospital local para evaluación de una lesión en el lado izquierdo de la cara (Fig. 1). Los hisopados anteriores de la lesión habían hallado Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Los médicos diagnosticaron celulitis y la dieron de alta con un catéter intravenoso central insertado periféricamente para administración de vancomicina durante 10 días.

La lesión no mejoró y volvió a consultar en el mismo hospital dos veces durante el año siguiente. En ambas ocasiones los médicos la enviaron de vuelta a su domicilio con un CCIP para recibir más vancomicina IV. Convencidos de que la paciente sufría una celulitis resistente al tratamiento, le agregaron antibióticos por vía oral. A pesar de estos tratamientos la lesión nunca mejoró.

Más de un año después, fue hospitalizada en el servicio de medicina general de un hospital universitario. Su examen neurológico reveló disminución de la sensibilidad en el lado derecho del cuerpo y un síndrome de Claude Bernard-Horner del lado izquierdo, compatible con un ACV medular previo, diagnóstico confirmado por el repaso de una resonancia magnética (RM) anterior.

Además, la  punción biopsia de la lesión facial no mostró evidencia de cáncer, infección o enfermedad autoinmune. Esto, asociado a la evidencia de lesión del núcleo trigémino espinal izquierdo condujo al diagnóstico de síndrome trófico trigeminal, un raro trastorno no infeccioso causado por prurito neuropático, disminución de la sensibilidad facial y excoriación crónica de la piel debida al rascado en la distribución del trigémino.

Figura 1. Mujer de 48 años con síndrome trófico trigeminal.

Llevó más de un año poder hacer el diagnóstico correcto. ¿Por qué tomó tanto tiempo y qué explica la tenacidad del diagnóstico de celulitis a pesar de la abundante evidencia en contra? Por último y más importante, ¿Cómo se puede mejorar la capacidad diagnóstica?

El error diagnóstico es una preocupación central en medicina. Este artículo busca orientar a los lectores, con atención especial a:

1. Impacto de los errores diagnósticos sobre la evolución de los pacientes.

2. Controversias en la definición y el estudio de los errores diagnósticos.

3. Errores diagnósticos frecuentes en la práctica médica.

4. Situaciones ambientales y cognitivas que predisponen a los médicos a cometer errores diagnósticos.

5. Métodos para mejorar la exactitud diagnóstica.

IMPACTO DE LOS ERRORES DIAGNÓSTICOS SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES

El diagnóstico es central en el trabajo del médico. Es la precondición del tratamiento eficaz y la base de la confianza entre médico y paciente. También contribuye al orgullo profesional. Ante un diagnóstico equivocado el médico siente culpa y remordimientos.

Pero los errores diagnósticos perjudican más la vida de los pacientes que la psiquis de los médicos.

“Errar es humano”, un estudio de referencia publicado por el Institute of Medicine (IOM) en 1999, estimó que los errores diagnósticos eran responsables del 17% de los episodios adversos en el hospital.

Una revisión de más de 30.000 historias clínicas de hospitales de Nueva York halló que el 14% de los errores fueron diagnósticos y que la mayoría eran no solo prevenibles, sino también por negligencia. El problema es igualmente grave con los pacientes ambulatorios.

La tecnología médica moderna parece tener solo un impacto marginal sobre la exactitud diagnóstica. Estudios comparativos sobre la frecuencia de los diagnósticos equivocados antes y después del advenimiento de los estudios por imágenes modernos hallaron poca mejoría en la exactitud diagnóstica.

Un análisis más reciente argumenta que esta falta de mejoría probablemente es un artefacto Controlando para este sesgo, los errores diagnósticos importantes son de alrededor del 8%, lo que coincide con revisiones recientes de autopsia en casos de la unidad de cuidados intensivos.

Hasta 35.000 pacientes mueren en los E.E.U.U. cada año en los hospitales debido a un error diagnóstico.

CONTROVERSIAS EN LA DEFINICIÓN Y EL ESTUDIO DE LOS ERRORES DIAGNÓSTICOS

La palabra “diagnóstico" se puede referir a la explicación de la enfermedad del paciente o al proceso para llegar a esta explicación. Newman-Toker ayudó a resolver estos problemas semánticos al distinguir entre:

• Fracasos en el proceso diagnóstico
• Fracasos en la etiqueta diagnóstica.  

La mayoría de los médicos pueden recordar casos en los que estos dos tipos de errores estaban vinculados, cuando el error en el pensamiento condujo al diagnóstico equivocado o con retraso. Pero también es posible que el proceso esté equivocado, pero la etiqueta sea correcta, como cuando el radiólogo pasa por alto un tumor maligno en la radiografía de tórax, pero otro miembro del equipo de salud identifica el cáncer antes de que este progrese. En la taxonomía actualizada de Newman-Toker sobre los errores diagnósticos, estos casos de razonamiento diagnóstico equivocado que conduce a una etiqueta diagnóstica precisa se llaman “casi errores”.

La inversa también puede suceder. Kassirer y Kopelman mencionaron a una mujer de 53 años que regresó de un viaje al extranjero, durante el cual había comido en restaurante poco higiénico y comenzó a padecer diarrea. El examen microscópico de las heces reveló múltiples parásitos.

Sin embargo, su diarrea empeoró tras el tratamiento antiparasitario y finalmente se le diagnosticó un tumor secretor de péptido intestinal vasoactivo. Estos casos, según Newman-Toker, junto con otros que no se pueden diagnosticar con la tecnología médica actual, son errores diagnósticos inevitables. Este artículo se centra en los errores evitables.

ERRORES DIAGNÓSTICOS FRECUENTES EN LA PRÁCTICA MÉDICA

Fracasos en la etiqueta diagnóstica

Los médicos tienen percepción limitada acerca de sus habilidades diagnósticas. Tienen la misma confianza con casos clínicos comunes, que diagnostican correctamente más de la mitad de las veces, que con casos infrecuentes, que resuelven correctamente solo el 5% de las veces.

Singh y col efectuaron una revisión retrospectiva de 209 diagnósticos equivocados en pacientes  ambulatorios, siendo la neumonía el error más común con el 7% del total.

No diagnosticar el cáncer primario fue el 6% de los diagnósticos equivocados en este estudio. Relevamientos voluntarios de médicos mencionan el cáncer primario como el diagnóstico que se pasa por alto con mayor frecuencia.

Errores en el proceso diagnóstico

Es más difícil identificar los errores en el procesamiento diagnóstico y el razonamiento clínico que los errores en la etiqueta diagnóstica.

A medida que los médicos adquieren experiencia, confían mucho en procesos rápidos, subconscientes para diagnosticar. Es así que los procesos específicos que el profesional emplea para llegar al diagnóstico son ignorados no solo por los investigadores sino también por el médico.

Se crearon marcos operativos para examinar las características y los errores en el procesamiento diagnóstico (Figura 2).

Hallaron que los errores en la recolección y el procesamiento de la información eran los más frecuentes, seguidos por errores en la generación de hipótesis.

Figura 2. Mapa conceptual del proceso diagnóstico