La lesión arterial traumática aguda de la extremidad inferior es infrecuente pero sigue siendo un problema desafiante, particularmente cuando se asocia con injurias músculo-esqueléticas. Sin duda, la tasa de amputación ha descendido desde las lesiones aprendidas en tiempos de guerra [1,2]. Pero a pesar de las remarcables mejoras, la tasa de pérdida del miembro es aún alta en las lesiones civiles [3-4]. Existe una plétora de trabajos sobre el manejo de la lesión combinada arterial y músculo-esquelética de la extremidad inferior. Sin embargo, el orden de la intervención inicial continúa siendo debatido entre los cirujanos de trauma, ortopedistas y vasculares. Algunos autores recomiendan primero la fijación esquelética para proteger la reparación vascular subsiguiente [6,7]. Otros abogan por la reparación vascular antes de la estabilización ortopédica para minimizar el período de isquemia [5,8,9]. El uso de derivaciones (shunts) intravasculares ha sido reportado favorablemente en pequeñas series [6,10,11] pero no se halló que fuera útil en series más grandes [5,7,9].

En la institución en donde se desempeñan los autores, un centro de trauma de nivel I, ya se había evaluado previamente la experiencia en el manejo de 32 lesiones romas arteriales entre 1988 y 1997 [12]. La tasa de amputación fue del 16% (5/32). Desde entonces se ha instituido un abordaje multidisciplinario que involucra la participación de equipos de cirujanos de trauma, vasculares, ortopedistas y plásticos, en el manejo de estas lesiones complicadas de la extremidad inferior. El propósito de este estudio fue revisar los resultados recientes en el manejo de las lesiones arteriales agudas traumáticas femorales distales y poplíteas. Se partió de 2 hipótesis: 1) que la reparación vascular debe preceder a la fijación ortopédica, minimizando el tiempo de isquemia y evitando el uso de derivaciones intravasculares temporarias y 2) que la buena reconstrucción vascular debería resistir cualquier manipulación ortopédica subsiguiente.

Pacientes y métodos

Desde enero de 2001 a enero de 2006, 57 pacientes recibieron una reconstrucción arterial por lesiones traumáticas agudas de las arterias femoral superficial distal y poplítea, en el Memorial Hermann Hospital, un centro de trauma de nivel I, con cirujanos de planta de tiempo completo del Departamento de Cirugía Cardiotorácica y Vascular. Las amputaciones traumáticas de los miembros y las lesiones de las arterias ilíaca o femoral común proximal durante el mismo período fueron excluidas del estudio. Los datos pre, intra y postoperatorios y el Injury Severity Score (ISS) [13] fueron recolectados prospectivamente; el Mangled Extremity Severity Score (MESS), como fue descrito por Johansen y col. [13] fue asignado retrospectivamente. Las variables de resultados incluyeron rescate del miembro, complicaciones tempranas relacionadas con la reconstrucción arterial (tales como disrupción anastomótica, formación de pseudoaneurismas o trombosis del injerto), desarrollo de síndrome compartimental y duración de la estadía hospitalaria. El estudio cumplió con las normas de los comités de revisión de The University of Texas in Houston-Texas y del Memorial Hermann Hospital.

El diagnóstico de lesión arterial de la extremidad inferior se hizo tanto basado sólo en el examen clínico como confirmado con estudios por imágenes preoperatorios. El abordaje fue realizar la revascularización quirúrgica tan pronto como la lesión arterial fuera reconocida. Se usaron técnicas quirúrgicas estándar para la reparación de las lesiones arteriales. Brevemente, con el paciente en posición supina, se expuso la arteria lesionada a través de una abordaje medial, obteniéndose el control proximal y distal y luego resecando o desbridando apropiadamente el segmento afectado. Se infundió un bolo de sulfato de heparina endovenosamente (1 mg/kg de peso) al comienzo de la reparación vascular, a menos que el paciente tuviera contraindicación para el uso de anticoagulantes. Se realizó una embolectomía con catéter de Fogarty cuando fue necesario asegurarse un afluencia normal y un flujo distal sin obstrucción. El sulfato de protamina fue administrado después de haber restaurado el flujo pulsátil a la extremidad, si era necesario revertir el efecto de la heparina. No se empleó la derivación intravascular temporaria. Cuando se juzgó necesario, la reconstrucción de la lesión venosa concomitante fue realizada primero y el retorno venoso fue restaurado antes de la reparación arterial. Se efectuó una fasciotomía con 2 incisiones para cuatro compartimientos de la pantorrilla inmediatamente después de la revascularización en aquellos pacientes en los que se sospechaba o anticipaba (profilaxis) el desarrollo de un síndrome compartimental. Dicho síndrome se basó primariamente en los hallazgos clínicos de edema tenso de la pantorrilla. Las heridas de la fasciotomía fueron higienizadas regularmente y cualquier tejido necrótico fue resecado periódicamente hasta que estuvieron limpias y aceptables para su cierre.

Datos y análisis estadístico

Este estudio es una revisión retrospectiva. Los objetivos finales principales fueron las tasas de mortalidad y de rescate de miembros para la cohorte de pacientes. Como objetivo final secundario fue efectuado un subgrupo de análisis incluyendo requerimientos de fasciotomía, complicaciones vasculares y duración de la estadía hospitalaria. Las variables fueron comparadas usando el análisis de varianza, la prueba exacta de Fisher y la de t no apareada, cuando fue apropiado. La significación se fijó en P < 0,05.

Resultados

Cuarenta y cuatro de los 57 pacientes (77%) fueron hombres con una edad media de 31 años (rango, 5-68 años). Los mecanismos de lesión fueron variados e incluyeron: trauma cerrado o romo en 42 de 57 pacientes (74%). El diagnóstico de lesión arterial de la extremidad inferior se realizó con base sólo en el examen clínico en 20 de 57 (35%), mediante arteriografía selectiva preoperatoria en 12 de 57 (21%), por angiografía tomográfica en 19 de 57 (33%) o por ambas modalidades por imágenes en 6 de 57 (11%). Los vasos involucrados fueron: arteria femoral superficial en 11 pacientes (19,3%), arteria poplítea por arriba de la rodilla en 6 (10,7%), arteria poplítea por debajo de la rodilla en 34 (59.7%) y vasos de la trifurcación en 6 (10,5%). Cuarenta y cuatro de los 57 pacientes (77%) tenían asociadas fracturas de fémur, tibia o peroné, o dislocación de la rodilla o una combinación de esas lesiones; sólo 5 de 44 fueron debidas a heridas por arma de fuego, mientras que la mayoría estuvieron relacionadas con trauma romo (39/44).

La continuidad arterial fue restaurada usando injerto de vena safena autógena en la mayoría de los pacientes (52/57, 91%), un parche de vena en 3 de 57 (5%) o primariamente en 2 de 57 (4%). Todos los pacientes recibieron anticoagulación sistémica durante la reparación arterial excepto 5 (1 tenía una hemorragia intracraneal y 4 debido a la preferencia del cirujano). Se realizó un arteriograma completo intraoperatorio en 39 de 57 pacientes (68%). Veinte de 57 (21%) tenían fijación ortopédica realizada antes de haberse consultado para la revascularización. La fijación ortopédica siguió a la reparación vascular en 24 de 57 (42%) pacientes, ya sea inmediatamente después o en los días siguientes. Se usaron fijadores externos para estabilizar 16 fracturas tibiales. Ocho pacientes tuvieron reducción abierta y fijación interna (7 fracturas de fémur y 1  fractura de tibia). Los restantes 21 de 57 (37%) no requirieron fijación ortopédica, aunque 8 pacientes en este subgrupo tuvieron dislocación de rodilla o fracturas sin desplazamiento. No hubo complicaciones vasculares después de la manipulación ortopédica.

La tasa de mortalidad hospitalaria fue de 1,7% (1/57). La muerte ocurrió en el día 16º postoperatorio. El soporte de vida le fue retirado a este paciente quien había sufrido una severa lesión de cráneo y permaneció en estado vegetativo, después de un accidente automovilístico, a pesar de una revascularización exitosa de la extremidad. La tasa global de rescate de miembros fue del 92% (53/57). Cuatro pacientes fueron sometidos a amputación por arriba de la rodilla después de la revascularización. En 3 de ellos, se asociaron lesiones masivas de partes blandas y alteración neurológica preoperatoria en el miembro lesionado. Aunque estos pacientes tuvieron una reparación exitosa, desarrollaron tardíamente infección en las heridas de la fasciotomía y no recuperaron función sensitiva o motora en el miembro reconstruido. El 4º paciente tuvo una revascularización fracasada; en este paciente la isquemia de la pierna no fue aparente hasta 24 horas después de habérsele realizado una reducción abierta y fijación interna por una fractura de tibia. En la exploración quirúrgica se comprobó que la paciente tenía asociada una enfermedad arteriosclerótica obstructiva en el segmento lesionado de la arteria poplítea. Se usó un injerto corto de vena safena invertido interpuesto para reconstruir la arteria por debajo de la rodilla. No obstante, la pierna se volvió no viable después de la cirugía y se estimó necesaria la amputación. Hubo otras 2 complicaciones con los injertos: una trombosis y una disrupción.

Ambos pacientes fueron reexplorados con revascularización exitosa dentro de las 24 horas después de la reparación inicial. Ninguna de las 3 complicaciones vasculares en los 57 pacientes (5%) estuvo relacionada con la manipulación ortopédica. El ISS global promedio fue de 12,6  8,2 (rango 4 a 38) y el MESS promedio fue de 7,7  2,3 (rango 4 a 12). El mecanismo de la injuria, ISS, MESS, un tiempo de isquemia de más de 6 horas o una lesión venosa concomitante, no predijeron la pérdida de la extremidad o el requerimiento de fasciotomía.

Globalmente, 34 pacientes requirieron fasciotomía (34/57; 59,6%). La misma fue realizada por sospecha de síndrome compartimental antes de la reparación vascular e intervención ortopédica en 12 de 57 pacientes (21%), inmediatamente después de la revascularización en 20 de 57 (35%) y 6-12 horas después de la revascularización en 2 de 57 (3%). No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en relación con el rescate de la extremidad o las tasas de fasciotomía, sea que los pacientes hubieran tenido la reparación vascular antes que la fijación ortopédica o a la inversa. No obstante, las tasas de fasciotomía fueron significativamente más altas en pacientes que tuvieron lesiones por mecanismos cerrados que en aquellos que tuvieron lesiones esqueléticas y fijación ortopédica. La estadía hospitalaria global fue de 15,7 días. Como se esperaba, la duración de la estadía fue significativamente más larga en pacientes que tuvieron trauma romo, fijación ortopédica o fasciotomía.

Comentarios

El manejo de las lesiones complejas que involucran elementos vasculares y esqueléticos de la extremidad inferior sigue siendo un desafío y aún existe una alta incidencia de pérdida de la extremidad y morbilidad [4,5.9.15,16]. Los abordajes variables y los resultados reportados en la literatura reflejan la heterogeneidad de estas lesiones. El principio primordial en el tratamiento de las lesiones arteriales agudas traumáticas de la extremidad inferior es evitar la isquemia caliente prolongada. Esto reduce el riesgo tanto de la isquemia irreversible como la morbilidad asociada con la reperfusión post-isquemia. El uso de derivaciones intravasculares ha sido recomendado como un método para restaurar la perfusión el miembro antes de la reparación vascular definitiva en series pequeñas [6,10,11,17]. La derivación es más frecuentemente empleada cuando la estabilización esquelética es realizada antes de la revascularización, con la presunción de que la estabilización brinda protección física a la reparación vascular subsiguiente [6,11].

En este estudio, 24 pacientes tuvieron una reparación vascular antes de la fijación esquelética y ninguno tuvo una falla del injerto o complicación. Basados en esta experiencia y en la de otros, los autores del presente trabajo recomiendan que la reconstrucción arterial definitiva debería preceder a la intervención ortopédica en las lesiones complejas combinadas de la extremidad inferior [8,9,18]. Este abordaje podría eliminar cualquier retraso potencial en la revascularización y obviar el uso de la derivación intravascular.

Además, estos resultados confirman que se alcanza una buena tasa de rescate del miembro sin el uso de la derivación intravascular temporaria, siempre que la revascularización se efectúe tan pronto como se reconozca la lesión arterial. La colocación de una derivación intravascular podría ser un paso adicional sin beneficio real y puede potencialmente causar complicaciones vasculares tales como disección o trombosis. En apoyo de este punto de vista, otras series grandes han encontrado que el uso de derivación no es útil [5,7,9]. No obstante, la derivación intravascular temporaria puede ser de interés como parte de una estrategia de cirugía de control de daños para pacientes que están demasiado inestables para ser sometidos a una revascularización inmediata a causa de otras lesiones con riesgo de vida [19]. En este escenario, la perfusión del miembro puede ser mantenida a través de la derivación intravascular hasta que mejoren las condiciones del paciente y pueda realizarse la reconstrucción vascular. La controversia en relación con el orden de la intervención puede, no obstante, persistir. Ello obedece a que los autores han fracasado en demostrar estadísticamente diferencias significativas en las tasas de amputación de miembros y fasciotomía entre los pacientes que tuvieron la reparación vascular después de la intervención ortopédica y aquellos con un orden inverso de reparación, a pesar de las altas tasas en el primer grupo. La falta de diferencia estadística puede estar relacionada, en parte, con el tamaño pequeño de la muestra. Además, aunque la reparación vascular después de la intervención ortopédica puede provocar isquemia prolongada, es concebible que esos pacientes puedan haber tenido un grado menor de isquemia debido a que el diagnóstico fue hecho en una etapa tardía para compensar el largo período de isquemia; esto es, el rescate del miembro puede no haber sido tan exitoso en el grupo que tuvo reparación vascular después de la fijación ortopédica si la isquemia del miembro era severa desde el inicio.

La tasa global de fasciotomía en este estudio (~ 60%) es similar a la reportada en series anteriores [7,9]. El diagnóstico de síndrome compartimental se basó en la sospecha clínica y la fasciotomía fue realizada como parte del procedimiento inicial inmediatamente después de restaurar el flujo pulsátil al miembro en la mayoría de los casos. Sólo 2 pacientes tuvieron fasciotomía después de un intervalo debido al desarrollo tardío del síndrome compartimental. Todas las heridas de fasciotomía en esta serie requirieron injertos de piel para el cierre, reflejando la severidad del edema tisular. Al igual que en reportes previos, los autores hallaron que el trauma romo y las lesiones esqueléticas asociadas predijeron la necesidad de una fasciotomía [4,66,16]. El uso liberal de la fasciotomía claramente salva miembros, pero las heridas de la fasciotomía, por si mismas, son una fuente de morbilidad.

En efecto, la duración de la estadía fue significativamente más larga en los pacientes que habían tenido una fasciotomía en comparación con los que no (21 vs. 8 días). El edema de los tejidos y la presión aumentada en los compartimientos son debidas, al menos en parte, a la lesión por isquemia-reperfusión. Interesantemente, 12 de los 34 pacientes tuvieron fasciotomía por presión compartimental aumentada aún antes de la revascularización.
En contraste con reportes previos, los autores no hallaron buenos predictores para la pérdida del miembro, incluyendo el mecanismo de lesión (romo vs no romo), período de isquemia prolongado (> 6 hs), MESS y lesiones venosas concomitantes. El trauma romo había sido asociado previamente con un riesgo alto de pérdida del miembro [15,16]. Sin embargo, con un diagnóstico temprano y técnicas quirúrgicas mejores, dicho riesgo ha disminuido y se aproxima en la actualidad al de los traumatismos no romos [4,9]. Aunque es generalmente aceptado que los músculos esqueléticos pueden tolerar una isquemia de hasta 6 horas, se halló que el tiempo de isquemia por si solo no puede ser usado para predecir la viabilidad de la extremidad. La isquemia prolongada es un predictor bien conocido de muerte celular, pero el período de tolerancia varía entre las personas, dependiendo de la severidad de la isquemia y de la presencia de flujo colateral. El manejo de las lesiones venosas asociadas es también controvertido. Los proponentes de la reparación venosa creen que el drenaje venoso alterado puede ocasionar un aumento en la presión compartimental y eventual pérdida del miembro [5,7,16,20]. Otros no hallaron secuelas clínicas significativas con la ligadura venosa [9,21]. Es la práctica de los autores intentar siempre la reparación venosa, en la forma de una reparación lateral primaria, usando un injerto interpuesto de vena autógena o un parche en los pacientes estables, o la ligadura de las venas lesionadas en los inestables. Finalmente, aunque no se halló que el MESS predijera la pérdida del miembro, los autores creen que los reportes del MESS permiten las comparaciones estandarizadas entre series [14,22]. Más aún, en este estudio, los puntajes de ISS y MESS fueron significativamente más altos en pacientes que requirieron intervenciones ortopédicas en comparación con aquellos que tuvieron solamente una reparación vascular, indicando un puntaje más severo de trauma en el primer grupo. El corolario de este estudio es que debe intentarse el rescate del miembro en las extremidades inferiores lesionadas pero viables, excepto en presencia de problemas más serios con riesgo para la vida. Las principales limitaciones de este estudio fueron el pequeño número de pacientes en los subgrupos, los desvíos en la selección y los desvíos inherentes a la revisión retrospectiva. Es necesario un estudio de seguimiento a largo plazo para evaluar la funcionalidad del miembro después de estas complejas lesiones.

En resumen, los autores concluyen en que es posible lograr una buena tasa de rescate del miembro en el tratamiento de las lesiones arteriales traumáticas femorales distales y poplíteas sin el uso de una derivación intravascular temporaria. Más aún, los resultados obtenidos demuestran que una sólida reparación vascular puede soportar el vigor de la manipulación ortopédica. Por lo tanto, recomiendan la rápida reparación vascular antes de la intervención ortopédica para las lesiones combinadas vasculares y esqueléticas de la extremidad inferior dado que ello podría simplificar el abordaje y obviar la necesidad de una derivación.