Original: Stenting and Medical Therapy for Atherosclerotic Renal-Artery Stenosis. Christopher J. Cooper, M.D., Timothy P. Murphy, M.D., Donald E. Cutlip, M.D., Kenneth Jamerson, M.D., William Henrich, M.D., Diane M. Reid, M.D., David J. Cohen, M.D., Alan H. Matsumoto, M.D., Michael Steffes, M.D., Michael R. Jaff, D.O., Martin R. Prince, M.D., Ph.D., Eldrin F. Lewis, M.D., Katherine R. Tuttle, M.D., Joseph I. Shapiro, M.D., M.P.H., John H. Rundback, M.D., Joseph M. Massaro, Ph.D., Ralph B. D'Agostino, Sr., Ph.D., and Lance D. Dworkin, M.D. for the CORAL Investigators
Introducción:
La estenosis de la arteria renal de causa aterosclerótica es un problema común en los ancianos. A pesar de dos ensayos aleatorios que no mostraron un beneficio de la implantación de un stent en la arteria renal con respecto a la función renal, la utilidad de la colocación de stents para la prevención de eventos renales y cardiovasculares adversos mayores es todavía incierta.
Métodos:
Asignamos aleatoriamente a 947 participantes que tenían estenosis de la arteria renal aterosclerótica e hipertensión sistólica que tomaban dos o más fármacos antihipertensivos o enfermedad renal crónica a:
1. Tratamiento médico más stent de la arteria renal
2. Tratamiento médico solo.
Los participantes fueron seguidos (mediana 43 meses) para detectar la aparición de eventos cardiovasculares y renales adversos (un punto final compuesto de muerte por causa cardiovascular o renal, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal progresiva, o la necesidad de terapia de reemplazo renal).
Resultados:
Durante una mediana de tiempo de seguimiento de 43 meses (rango intercuartil de 31 a 55), la tasa del punto final primario combinado no difirió significativamente entre los participantes que se sometieron a la colocación de stents además de recibir tratamiento médico y los que recibieron tratamiento médico solo (35,1% y 35,8%, respectivamente; razón de riesgo con la colocación de stents, 0,94, intervalo de confianza del 95% [IC]: 0,76 a 1,17, p = 0,58).
Tampoco hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en los índices de los componentes individuales de la variable principal ni en la mortalidad por cualquier causa.
Durante el seguimiento hubo una modesta diferencia constante en la presión arterial sistólica a favor del grupo de stent (-2,3 mmHg, IC del 95%: -4,4 a -0,2, p = 0,03).
Conclusiones:
El implante de stent en la arteria renal no confirió un beneficio significativo con respecto a la prevención de los episodios clínicos cuando se añadió a la terapia médica integral, multifactorial en personas con estenosis aterosclerótica de la arteria renal e hipertensión arterial o enfermedad renal crónica.
Discusión:
El estudio CORAL fue diseñado para probar si el implante de un stent en la arteria renal, sumado a la terapia médica contemporánea basada en un protocolo, mejora los resultados clínicos en personas con estenosis de la arteria renal ateroesclerótica.
No se encontró beneficio de la colocación de stents con respecto a la tasa del punto final primario compuesto o cualquiera de sus componentes individuales, incluyendo la muerte de causa cardiovascular o renal, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal progresiva, y la necesidad de renal la terapia de reemplazo.
Este resultado fue consistente en todos los subgrupos pre-especificados, incluyendo pacientes con isquemia renal global y pacientes con otras características de alto riesgo. Sí observamos una modesta, pero estadísticamente significativa, reducción de 2 mmHg en la presión arterial sistólica con stent, pero esta reducción no se tradujo en una reducción de eventos clínicos.
Una cuestión clave en la interpretación de nuestros resultados es si el tratamiento médico que se les dio a los participantes puede ser replicado en la práctica clínica. La terapia médica en nuestro estudio incluyó el uso de un bloqueador del receptor de angiotensina, con o sin un diurético del tipo tiazida, con la adición de amlodipina para el control de la presión arterial .
Además, los participantes recibieron tratamiento antiplaquetario y atorvastatina para el manejo de los niveles de lípidos y la diabetes que fueron manejados de acuerdo a las guías de práctica clínica.
Con este régimen, los pacientes que recibieron el tratamiento médico solo tuvieron muy buenos resultados cardiovasculares y renales, a pesar de su avanzada edad y de los altos índices de hipertensión, diabetes, enfermedad renal crónica, y otras enfermedades concomitantes cardiovasculares.
Implantar un stent en la arteria renal sigue siendo un procedimiento común en la práctica clínica actual. El estudio CORAL muestra que, cuando se añade a una terapia médica de alta calidad, la colocación de stents en la arteria renal no proporciona ningún beneficio adicional .
A partir de este resultado, está claro que la terapia médica sin colocación de stent es la estrategia de gestión preferida para la mayoría de las personas con estenosis de la arteria renal aterosclerótica.
(Financiado por el NIH, número ClinicalTrials.gov, NCT00081731)
Fuente: DOI: 10.1056/NEJMoa1310753