| Diagnóstico |
La evaluación del paciente con sospecha de apendicitis aguda debe centrarse en la detección de todos los casos reales, reduciendo las cirugías innecesarias y las complicaciones. El diagnóstico se basa en un análisis de la historia clínica, la clínica y la exploración física.
La sospecha clínica de apendicitis aguda puede respaldarse con hallazgos de laboratorio, como un recuento elevado de glóbulos blancos y proteína C reactiva sérica. Las pruebas de laboratorio no son suficientes para confirmar el diagnóstico.
La escala de Alvarado es un sistema de puntuación clínica de 10 puntos que se utiliza para determinar la probabilidad de apendicitis aguda en pacientes que acuden con dolor abdominal. Su sensibilidad y especificidad son del 24 % y el 97 %, respectivamente. Las guías de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia sugieren estratificar la sospecha de apendicitis aguda según las puntuaciones clínicas para determinar quién debe someterse a una evaluación radiológica posterior.
La evaluación diagnóstica de la apendicitis aguda comúnmente implica el uso de diversas modalidades de imagen, como la ecografía (ECO), la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). La TC y la RM ofrecen una precisión diagnóstica superior.
La RM es la prueba diagnóstica con mejor rendimiento, pero presenta importantes limitaciones, debido a su escasa disponibilidad y duración. La TC con contraste es la mejor técnica de cribado, ya que está ampliamente disponible y ofrece un alto grado de precisión.
La ECO es una valiosa modalidad de imagen, especialmente en entornos donde la TC no está disponible o cuando existen preocupaciones sobre los riesgos de la radiación. Sus ventajas incluyen su naturaleza no invasiva, la ausencia de radiación ionizante y contraste intravenoso, y la accesibilidad a pie de cama. Sin embargo, presenta una menor precisión diagnóstica en comparación con la TC o la RMN.
Si bien un resultado positivo en la ECO sugiere el inicio del tratamiento para la apendicitis, un resultado no diagnóstico no descarta de forma fiable la apendicitis, lo que requiere una evaluación por imagen adicional.
Un enfoque pragmático implica una evaluación inicial con ECO seguida de TC o RMN si la ecografía inicial no es concluyente o negativa. A pesar de estas limitaciones, se ha demostrado que el uso adecuado de las técnicas de imagen es rentable y puede reducir las tasas de apendicectomías innecesarias.
La apendicitis aguda se puede clasificar como complicada cuando existe un absceso periapendicular o a distancia, una perforación o una peritonitis difusa.
Existen varios sistemas de puntuación que integran características clínicas, bioquímicas y de imagen que se han propuesto para clasificar la apendicitis aguda, incluyendo los sistemas de puntuación de la gravedad de la apendicitis (SAS y SAS 2.0) y el índice de gravedad de la apendicitis, que han demostrado capacidades diagnósticas prometedoras. Sin embargo, estos sistemas carecen de validación externa en estudios prospectivos.
El hallazgo de la TC más destacable es la presencia de un apendicolito, que se ha convertido en un predictor significativo del fracaso del tratamiento no quirúrgico. Se justifican más investigaciones para dilucidar mejor la precisión diagnóstica de los exámenes radiológicos para detectar la presencia de apendicolitos.
Algoritmo para el manejo de la apendicitis aguda en adultos. Leyenda: El algoritmo divide a los pacientes en apendicitis aguda complicada y apendicitis aguda complicada. Los pacientes con apendicitis no complicada sin imágenes sugestivas de un fecalito pueden ser candidatos para recibir antibióticos solos. La mayoría de los pacientes con apendicitis complicada más grave (puntuaciones II-V de la AAST) pueden requerir intervención para el control de la fuente. La mayoría de los pacientes requerirán una apendicectomía en lugar de la colocación de un drenaje para un absceso contenido. AA: apendicitis aguda; AAST, Asociación Americana para la Cirugía del Trauma; Máx., máximo; NOM: gestión no operatoria; RLQ, cuadrante inferior derecho.
| Tratamiento |
En la práctica clínica, la apendicitis aguda se puede dividir en dos grupos: apendicitis no complicada y apendicitis complicada. Además, el estado físico general del paciente puede ayudar a decidir sobre el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico.
Todos los pacientes con apendicitis aguda, ya sea con tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, deben iniciar un tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro. El tratamiento antibiótico empírico temprano reduce las infecciones posoperatorias del sitio quirúrgico.
Los pacientes con apendicitis complicada que presentan peritonitis aguda deben someterse a cirugía de emergencia mediante un abordaje abierto o laparoscópico. Esto depende de si el paciente presenta irritación peritoneal localizada en el cuadrante inferior derecho o presenta peritonitis generalizada en shock séptico.
Si durante el procedimiento quirúrgico solo se detecta enfermedad localizada, las recomendaciones actuales son realizar solo aspiración e irrigación limitadas de la contaminación visible, en lugar de irrigación abdominal completa de la cavidad peritoneal. Las irrigaciones abdominales completas en este contexto han demostrado un mayor riesgo de infección del sitio quirúrgico a distancia. Es imperativo extirpar todos los apendicolitos, ya que pueden actuar como nido para un absceso intraabdominal postoperatorio.
La perforación en la base del apéndice con inflamación cecal asociada puede requerir una ileocecectomía para cerrar adecuadamente la base del apéndice y prevenir una fuga del muñón apendicular. Estos son aspectos importantes del buen juicio quirúrgico al realizar una apendicectomía laparoscópica y descubrir una base apendicular muy inflamada. La práctica de la colocación de drenajes sigue siendo controvertida.
En numerosos estudios, un retraso quirúrgico de hasta 12 a 24 horas es seguro en la apendicitis aguda no complicada y no aumenta las complicaciones ni la tasa de perforación en adultos.
La técnica abierta sigue siendo una opción valiosa en el contexto de una inflamación apendicular grave donde debe realizarse una ileocecectomía o en el contexto de adherencias intraabdominales que prohíben la apendicectomía laparoscópica. El abordaje laparoscópico permite realizar diagnósticos alternativos en la cavidad peritoneal, lo cual puede ser difícil mediante una incisión en el cuadrante inferior derecho.
El tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda no complicada ha seguido evolucionando a medida que se dispone de más datos. Varios ensayos clínicos aleatorizados han demostrado el éxito del tratamiento de la apendicitis no complicada solo con antibióticos. La complicación más frecuente en estos grupos fueron los abscesos intraabdominales, mientras que se observaron obstrucciones del intestino delgado en los grupos sometidos a apendicectomía quirúrgica. Algunos estudios demostraron que los antibióticos por sí solos no fueron inferiores a la apendicectomía para la apendicitis no complicada. Existe un riesgo de recurrencia a largo plazo.
La apendicectomía quirúrgica es eficaz y presenta bajas tasas de fracaso y de recurrencia. Sin embargo, los antibióticos son una modalidad de tratamiento aceptable para pacientes con apendicitis aguda sin complicaciones.
| Absceso apendicular |
Los pacientes con abscesos periapendiculares contenidos (no mayores de 4-6 cm) se tratan comúnmente con antibióticos, con o sin drenaje percutáneo, dependiendo del tamaño del absceso. El tamaño del absceso, su ubicación y el acceso percutáneo determinan la necesidad de colocar un drenaje.
No existen datos definitivos sobre la eficacia del manejo no quirúrgico asociado con el drenaje para abscesos mayores de 4 a 6 cm. El tratamiento no quirúrgico con antibióticos y drenaje percutáneo tiene tasas de éxito superiores al 90 % y un bajo riesgo de recurrencia.
En pacientes con abscesos periapendiculares pequeños, la evidencia reciente sugiere que la apendicectomía laparoscópica realizada por cirujanos experimentados puede ofrecer ventajas sobre el tratamiento conservador, como estancias hospitalarias más cortas y menor necesidad de reingresos.
La elección entre el tratamiento no quirúrgico y el quirúrgico debe considerar factores como la condición del paciente, la experiencia quirúrgica y los recursos disponibles. Existe un mayor riesgo reportado de cáncer (hasta un 16 %) en pacientes con absceso apendicular tratados con manejo no quirúrgico, por lo que se debe recomendar una apendicectomía.
| Terapia antibiótica |
En pacientes sometidos a apendicectomía, existe evidencia contundente que respalda el uso de antibióticos preoperatorios de amplio espectro para reducir el riesgo de infección de la herida y de absceso intraabdominal.
En la apendicitis aguda no complicada tratada con cirugía, no está indicada la terapia antibiótica posoperatoria adicional. En pacientes con apendicitis complicada, la antibioticoterapia posoperatoria debe continuarse según el control adecuado de la fuente de infección y el estado clínico del paciente.
La duración óptima de la antibioticoterapia posoperatoria sigue siendo objeto de debate. En caso de un control adecuado de la fuente de infección, la duración recomendada es un tratamiento corto de 4 a 5 días después de la dosis perioperatoria. En pacientes sin control de la fuente de infección o con imposibilidad de obtenerlo, debe ajustarse según la respuesta clínica.
La antibioticoterapia debe estar dirigida a la flora colónica, contra aerobios y anaerobios gram negativos. No se recomienda el uso rutinario de antimicóticos.
| Apendicitis en situaciones especiales |
> En pacientes embarazadas
La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica no obstétrica más frecuente en mujeres embarazadas. La incidencia de apendicitis aguda es la misma en pacientes embarazadas y no embarazadas.
Todas las pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis aguda deben someterse a estudios de imagen. La ECO diagnóstica debe ser la modalidad inicial. Los hallazgos ecográficos sugestivos de apendicitis aguda incluyen un diámetro apendicular anteroposterior >6 mm, la presencia de un apendicolito y un aumento anormal de la ecogenicidad de la grasa periapendicular. Las pacientes con peritonitis tienen menos probabilidades de tolerar la compresión gradual.
La organogénesis del feto se completa después del primer trimestre, lo que hace que la TC sea menos riesgosa para el feto. Es la modalidad preferida durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Tiene una sensibilidad del 100 % para el diagnóstico de apendicitis en embarazadas. La RM es segura durante todos los trimestres del embarazo, pero es mejor en el tercer trimestre. La RM es la más efectiva para diagnosticar apendicitis en embarazadas porque proporciona una evaluación completa del abdomen, pero incrementa los costos, el tiempo y no está ampliamente disponible.
En la embarazada, el tratamiento conservador con antibióticos solo debe administrarse en el contexto de una perforación con absceso contenido que pueda drenarse. Presenta una mayor tasa de error en comparación con el quirúrgico. No hay diferencia entre el tratamiento quirúrgico y el no quirúrgico en cuanto a los resultados maternos y a la duración de la hospitalización.
La apendicectomía laparoscópica se ha convertido en el estándar de atención. La apendicectomía abierta es más común en el tercer trimestre y presenta una mayor tasa de prolongación de la edad gestacional en partos a término. Se recomienda firmemente realizar la apendicectomía en caso de apendicitis complicada o apendicolito y la apendicectomía laparoscópica o abierta después de la semana 20 de gestación.
> En pacientes inmunodeprimidos
Existen datos limitados sobre el manejo de la apendicitis aguda en pacientes inmunodeprimidos. Estos pacientes no siguen la evolución típica y su presentación puede ser tardía o simular otras afecciones. Debe manejarse con apendicetomía. Los pacientes trasplantados deben ser sometidos a cirugía dentro de las 24 horas posteriores al diagnóstico.
Otra población que presenta un mayor riesgo general es el paciente geriátrico frágil sometido a cirugía. El tratamiento no quirúrgico puede no ser la mejor decisión quirúrgica.
| Apendicectomía de intervalo |
Para los pacientes tratados por apendicitis aguda no complicada con manejo no quirúrgico, los datos sugieren que no hay indicación para la apendicectomía de intervalo. La apendicectomía de intervalo es un procedimiento quirúrgico recomendado para pacientes que se han sometido con éxito a un manejo no quirúrgico para apendicitis complicada (absceso o perforación). La principal preocupación es excluir la posibilidad de una neoplasia apendicular, que tiene una mayor prevalencia en estos casos en comparación con las muestras de apendicectomía de rutina.
Todos los pacientes mayores de 40 años tratados con tratamiento no quirúrgico deben ser evaluados cuidadosamente y someterse a una colonoscopia para planificar mejor la intervención quirúrgica. Los pacientes con edad avanzada, múltiples comorbilidades, presentación atípica y apendicitis complicada deben ser considerados para una apendicectomía durante el ingreso inicial o lo antes posible si es necesario el tratamiento no quirúrgico.
La prevalencia de neoplasias apendiculares en muestras de apendicectomía de intervalo después de una apendicitis aguda complicada puede variar del 10 % al 20 % en la población general y comienza a aumentar al 29 % en mayores de 40 años. Estas incluyen neoplasias mucinosas apendiculares de bajo grado, adenomas serrados, adenocarcinomas, tumores carcinoides y pseudomixoma peritoneal. La apendicectomía de intervalo también ayuda a prevenir la apendicitis recurrente, que ocurre entre el 5 % y el 38 % de todos los pacientes tratados de forma no quirúrgica.
Resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa