El insomnio (IM) es una queja común y problemática en los adultos mayores (AM), proveniente de alteraciones de la fisiología del sueño. Se asocia con somnolencia, fatiga, cefalea y otros síntomas somáticos, deterioro cognitivo o laboral y alteraciones del estado de ánimo. Se recomienda que los >65 años duerman de 7 a 8 h diarias.
Ritmo circadiano normal del adulto y fisiología del sueño |
Los ritmos circadianos oscilan durante aproximadamente 24 h e impactan en procesos fisiológicos como el ciclo sueño-vigilia, modulado por el ciclo de luz-oscuridad y el horario de 24 h del entorno mediante estímulos externos (exposición a la luz, actividades sociales, ejercicio), los que están regulados por el núcleo supraquiasmático del hipotálamo anterior, que inhibe la secreción de melatonina (MLT). Los circuitos neuronales también regulan la vigilia y el sueño y compiten por el dominio de la red, actuando como un "interruptor" entre los despertares y el sueño.
Las neuronas despertadoras incluyen las neuronas noradrenérgicas, serotoninérgicas, histaminérgicas y productoras de hipocretina (u orexina) que inicia el despertar e inhibe el sueño REM.
Las neuronas que promueven y mantienen el sueño producen la hormona concentradora de melanina y el ácido γ-aminobutírico. La iniciación del sueño está mediada, en parte, por la neurotransmisión de adenosina, la cual activa las neuronas promotoras del sueño y actúan como un "interruptor" de la señal de sueño.
Sueño REM y no REM |
El sueño es un proceso rítmico y cíclico que alterna entre 3 etapas del sueño no REM (NREM) y REM. Una buena noche de sueño consta de 4-5 ciclos de unos 90 min y finaliza con un episodio de sueño REM. El sueño NREM se divide en las etapas NREM1, NREM2 y NREM3:
• NREM1: sueño liviano con despertares fáciles.
• NREM2: ondas cerebrales más lentas, sueño más profundo, temperatura corporal y frecuencia cardíaca más bajas.
• NREM3: sueño profundo. Se cree que durante esta etapa ocurre la reparación tisular y el fortalecimiento inmunitario.
• REM: aparece después de NREM3; predomina en la segunda mitad de la noche cuando ocurren sueños, atonía muscular y probablemente gran parte de la consolidación de la memoria.
Cambios normales relacionados con la edad |
En los AM, el tiempo total de sueño y la cantidad de tiempo que pasan en el sueño NREM3 y en el sueño REM disminuye. En personas sanas, la melatonina (MLT) se secreta solo por la noche. El envejecimiento se asocia con cambios del ritmo circadiano y con adelanto de la fase–somnolencia por la tarde y despertar matinal más tempranos.
Los factores psicosociales también pueden afectar el sueño, como el aislamiento social, que puede predisponer a horarios de acostarse irregulares, más siestas y malos hábitos de sueño. La falta de horario y el aislamiento pueden limitar la exposición a los estímulos externos naturales.
El tiempo total de sueño disminuye en los AM, al igual que la cantidad de tiempo que pasan en el sueño NREM3 y el sueño REM, fases que están asociadas con la recuperación cognitiva y mejor memoria y aprendizaje. Los AM tardan más en conciliar el sueño inicial (latencia del sueño) y después de dormirse tienen más despertares, pero pueden volver a dormirse sin mayor dificultad.
Detección y evaluación del insomnio |
Es útil que los pacientes lleven un diario del sueño durante 1 o 2 semanas, en el cual registran el horario al que se acuestan, se duermen, se despiertan y se levantan, y las siestas y el consumo de cafeína, alcohol, medicamentos recetados o drogas ilegales, y el uso de dispositivos electrónicos, o si participan en actividades estimulantes antes de acostarse.
Se debe revisar la medicación (muchos psicofármacos y esteroides pueden interferir con el sueño). Preguntar sobre fatiga diurna y nivel de alerta. Antes de iniciar el tratamiento, se deben descartar otras afecciones que contribuyan al IM. En ausencia de factores subyacentes o si el IM persiste después del tratamiento de las afecciones causales, se tratará el presunto IM primario.
Tratamiento farmacológico |
Se recomienda reservar los medicamentos para quienes no mejoran con la terapia cognitivo conductual (TCC).
- Benzodiazepinas, fármacos Z y antihistamínicos
Las benzodiazepinas (BZP) son eficaces para la terapia a corto plazo, pero los AM son más sensibles a sus efectos adversos. Las BZP, los fármacos Z (zaleplón, eszopiclona, zolpidem y otros) y los antihistamínicos (difenhidramina, clorfeniramina) deben evitarse, pues los AM tienen mayor riesgo de problemas cognitivos, delirio, caídas, accidentes y fracturas.
Los fármacos de acción prolongada (diazepam, clordiazepóxido) tienen un metabolismo lento con riesgo de acumulación tóxica. Los antihistamínicos sedantes (difenhidramina) tienen efectos anticolinérgicos y están contraindicados en los AM (caídas y confusión), pero es difícil que los pacientes acostumbrados a su uso acepten cambiar el tratamiento, a lo que se suma la frecuente resistencia a la TCC.
Una alternativa son los psicotrópicos sedantes (antidepresivos y antipsicóticos) potenciadores de la MLT y agonistas duales del receptor de orexina.
- Antidepresivos y antipsicóticos
Los psicotrópicos tienen poca o ninguna propiedad de refuerzo o efecto de suspensión, pero en gran parte, su uso en el IM está fuera de indicación y la evidencia a su favor es limitada. En dosis elevadas, muchos tienen efectos anticolinérgicos que ocasionan problemas cognitivos. No obstante, pueden considerarse algunos como la doxepina, un antidepresivo tricíclico con alta afinidad por los receptores histaminérgicos (H1) en dosis bajas (<10 mg). Es el único antidepresivo aprobado por la FDA de EE. UU. para el IM (estudios con 1, 3 o 6 mg). Un estudio de doxepina no reportó fallas de memoria ni alteraciones de sueño complejas, ni una sedación residual diferente al placebo, ni efectos anticolinérgicos. Una revisión de 9 estudios no halló mayor beneficio en el IM.
La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico usado fuera de indicación para tratar el IM, en dosis bajas (10 a 25 mg). Suele usarse en cuadros de dolor, ya que el alivio del dolor permite conciliar el sueño. En dosis bajas actúa sobre los receptores de histamina H1, posiblemente con cierto antagonismo serotoninérgico y colinérgico. En dosis más elevadas son frecuentes los efectos anticolinérgicos, pero no hay evidencia suficiente para recomendar su uso.
La trazodona es un antidepresivo serotoninérgico que actúa como antagonista de los receptores serotoninérgicos (5-HT2) y α-1 adrenérgicos. Hay poca evidencia de eficacia en el IM. Los efectos secundarios incluyen mareos, arritmias cardíacas, hipotensión ortostática y, potencialmente, priapismo.
La mirtazapina es un antidepresivo con gran antagonismo de 5-HT2, y pocas interacciones farmacológicas; estimula el apetito. Se usa para tratar el IM en presencia de depresión, con evidencia limitada de su eficacia. Los pacientes pueden acostumbrarse a sus efectos sedantes. Se prefiere a los fármacos histaminérgicos, pero no se recomienda para tratar el IM en pacientes sin depresión.
La quetiapina y la olanzapina (antipsicóticos atípicos) se han usado mucho para tratar el IM, pero hay poca evidencia de calidad. Los efectos secundarios son metabólicos, extrapiramidalismo y discinesia tardía. Los AM tienen mayor riesgo de accidente cerebrovascular y muerte súbita cardíaca por lo que no deben indicarse para tratar el IM si no existe una indicación primaria, como la psicosis.
- Melatonina y agonistas de la melatonina
La MLT y el ramelteón mejoran el sistema de la MLT. La producción de MLT disminuye con la edad, lo que justifica el uso de medicamentos que la potencian. Se ha aprobado una formulación de MLT de liberación prolongada de 2 mg.
El ramelteón (8 mg), un agonista de los receptores de MT1 y MT2 está aprobado para tratar los casos de IM con dificultad para conciliar el sueño. Se comprobó que la MLT de liberación prolongada y el ramelteón son más eficaces que el placebo y su impacto clínico es mayor en los AM, logrando disminución de la latencia del sueño y aumento del tiempo total de sueño comparado con el placebo. Los efectos secundarios frecuentes son somnolencia, mareos, fatiga y cefalea, sin IM de rebote significativo tras la interrupción. Ambos medicamentos tienen una eficacia moderada y son bien tolerados y aptos para AM.
- Antagonistas duales del receptor de orexina
Se cree que la orexina forma parte del sistema neuronal que promueve la vigilia, por lo que se considera que bloquea los receptores de orexina 1 y 2 e inhibe el impulso de estar despierto. Los 3 fármacos aprobados por la FDA son suvorexant, lemborexant y daridorexant.
Suvorexant. Vida media: 12 h. Para ≥65 años, la dosis es de 30 mg; en <65 años la dosis es de 40 mg, con las cuales mejoró el tiempo total subjetivo de sueño y de latencia del sueño. Los efectos adversos más comunes son somnolencia diurna, fatiga y sequedad bucal. Un estudio mostró que los efectos adversos graves (parálisis del sueño, alucinaciones hipnagógicas, cataplejía e ideación suicida) ocurrieron en el 5 % de la muestra. Es seguro y eficaz para la mayoría de los pacientes.
Lemborexant. Vida media 17-19 h. La dosis de 5 mg comparada con placebo o el zolpidem durante 1 mes mostró eficacia, sin diferencias con el placebo en el rendimiento cognitivo y menor inestabilidad postural que el zolpidem.
Daridorexant. En dosis de 25 y 50 mg mejoró los parámetros del sueño y el funcionamiento diurno. Buena tolerancia en AM. Su vida media (8 h) es la más corta en este tipo de fármacos.
- Compuestos cannabinoides
El cannabidiol podría ser terapéutico para el IM. Es uno de los componentes psicoactivos del cannabis (marihuana). Su otro componente, el tetrahidrocannabinol o THC, sería el responsable del efecto eufórico de la marihuana y puede provocar tolerancia e interrupción del ciclo del sueño.
El cannabidiol parece tener un efecto positivo en el tiempo total de sueño y el despertar tras el inicio del sueño. Es bien tolerado por los AM (<15 % de efectos adversos leves: mareos, tinnitus y sequedad bucal). Faltan más estudios para confirmar sus beneficios en el IM.
Tratamiento no farmacológico |
La TCC es el tratamiento de primera línea para el IM para todos los pacientes. Es eficaz, segura y de acción duradera. La combinación de TCC y fármacos de vida corta puede mejorar algunos parámetros del sueño, pero, en general, la farmacoterapia no es superior a la TCC sola.
En la práctica clínica habría un techo más allá del cual el agregado a la TCC de otras intervenciones no brindaría mayores beneficios. La TCC aborda las conductas y cogniciones desadaptativas que perpetúan el IM. Incorpora psicoeducación, higiene del sueño, control de estímulos, restricción del sueño, entrenamiento de relajación y técnicas de terapia cognitiva, como la reestructuración cognitiva. Se aplica de 6-10 sesiones/semana o cada 15 días.
Los diarios de sueño permiten establecer una línea de base, realizar intervenciones conductuales y monitorear la respuesta al tratamiento.
La higiene del sueño puede promover un sueño saludable. Se recomienda no consumir alcohol ni cafeína antes de acostarse, no mirar el reloj en la cama, no tomar siestas diurnas, acostarse y levantarse a la misma hora todos los días, lograr un ambiente en la habitación que promueva el sueño.
Para el control de estímulos hay que fortalecer la asociación entre la cama y el sueño: acostarse solo con sueño, levantarse de la cama si no se duerme en 15-20 minutos, usar la cama solo para dormir.
La restricción del sueño es eficaz para aumentar la eficiencia del sueño. Inicialmente, los pacientes limitan el tiempo en cama a las horas aproximadas que han dormido y luego aumentan gradualmente el tiempo en cama a medida que mejora la eficiencia del sueño. Por ejemplo, si el tiempo total promedio de sueño de un paciente es de 5 h y el tiempo promedio en cama es de 7 h, el tiempo prescrito en cama será de 7 h. Esta "ventana de sueño" debe respetarse diariamente, independientemente de la calidad del sueño. Al comienzo, el tiempo total de sueño disminuye con aumento de la fatiga diurna, pero al cabo de varios días la latencia del sueño será menor y habrá menos despertares nocturnos. A mayor eficiencia del sueño, la ventana de sueño aumenta 15 min/semana, hasta que se alcanza un sueño suficiente.
La reestructuración cognitiva busca modificar las creencias desadaptativas sobre el sueño (como los efectos catastróficos de una mala noche de sueño) y reemplazarlas con un pensamiento más útil. Se recomienda enseñar a los pacientes estrategias de relajación para disminuir la hiperactivación.
Mejores estudios, mejores opciones |
El sueño natural está regulado por un equilibrio complejo y delicado de múltiples sistemas que se alteran fácilmente, especialmente en los AM. En estos pacientes, la TCC es un tratamiento bien estudiado, seguro y eficaz para el IM. Las desventajas son que su implementación requiere mucho tiempo y no es inmediatamente efectiva.
A medida que se comprende mejor la fisiología del sueño, los medicamentos recientemente desarrollados ofrecen alternativas más seguras, pero pueden ser prohibitivamente caros. Con un conocimiento básico de la patología del sueño, los médicos pueden considerar los riesgos y beneficios de las opciones farmacológicas y conductuales para restaurar el sueño de forma segura en los AM.