El dolor lumbar constituye una de las principales causas de discapacidad global, con una prevalencia de por vida que afecta hasta al 84 % de la población (1). Dentro de este amplio espectro clínico, el término lumbalgia mecánica inespecífica ha sido históricamente utilizado para referirse a cuadros dolorosos sin signos de alarma ni correlato imagenológico definido (2). Si bien esta etiqueta ha sido útil para sistematizar la atención en niveles primarios, su ambigüedad conceptual ha sido objeto de crecientes cuestionamientos desde el punto de vista fisiopatológico y clínico (3,4).
La definición actual de dolor, establecida por la International Association for the Study of Pain (IASP), lo caracteriza como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial (5). Desde esta perspectiva, todo evento doloroso podría en principio estar vinculado a una fuente de activación nociceptiva, incluso si la lesión no es visible. En consecuencia, la noción de un “dolor mecánico” sin especificidad diagnóstica, entra en contradicción con los principios básicos de neurobiología del dolor.
La elección del término “inespecífico” parece reflejar una visión reduccionista del diagnóstico, basada en la ausencia de hallazgos imagenológicos relevantes. No obstante, múltiples estudios han demostrado que hasta el 52 % de los sujetos asintomáticos pueden presentar alteraciones en resonancia magnética, como protrusiones discales, degeneración o artrosis facetaria (6). Esta disociación clínico-imagenológica revela las limitaciones de una estrategia diagnóstica centrada exclusivamente en la imagen.
En contrapartida, el examen físico detallado permite identificar estructuras clínicas implicadas a través de signos reproducibles, como la alodinia mecánica, el dolor inducido por presión o el dolor evocado por determinados gestos motores. Estas respuestas no son inespecíficas, sino coherentes con patrones de disfunción musculoesquelética que pueden ser evaluados, localizados y tratados (7,8), ya que la palpación del dolor es reproducible tanto dentro como entre observadores (11). Ignorar estos hallazgos por ausencia de lesión visible conlleva el riesgo de infradiagnóstico y cronificación de cuadros que podrían recibir un tratamiento etiológico.
Además, los mecanismos de sensibilización periférica y central ofrecen una base neurofisiológica robusta para entender por qué tejidos sin daño estructural observable pueden generar dolor (9). La sensibilización central, en particular, ha sido reconocida como un mecanismo clave en pacientes con dolor crónico sin correlato estructural claro (10). En estos casos, el síntoma no carece de especificidad: lo que ocurre es que la misma no reside en el daño anatómico, sino en la hiperreactividad (sensibilización) del sistema nociceptivo.
Por lo tanto, es necesario replantear el uso del término lumbalgia inespecífica y avanzar hacia modelos de diagnóstico clínico-funcional que integren tanto la exploración física como los procesos de sensibilización, desplazando el foco desde la imagen a la fisiopatología y biomecánica que pueda explicar las causas del cuadro de alodinia mecánica que el paciente nos trae a la consulta.
Una de las objeciones más frecuentes al diagnóstico clínico-funcional del dolor lumbar es la supuesta falta de especificidad cuando no existe evidencia imagenológica de daño estructural. Sin embargo, esta visión desconoce que la especificidad diagnóstica no depende exclusivamente de la imagen, sino de la coherencia entre el cuadro clínico, los hallazgos físicos y el comportamiento sintomático reproducible. Actualmente, parece haber una falta de integración entre los sistemas de clasificación actuales y los avances científicos relacionados con la nocicepción en la columna lumbar (12).
El examen físico, cuando se realiza de forma sistemática, permite identificar estructuras anatómicas implicadas a través de pruebas provocativas, palpación profunda, test funcionales o maniobras de carga controlada. La presencia de alodinia mecánica —dolor anormal ante presión o movimiento leve— en puntos bien definidos (por ejemplo, articulaciones sacroilíacas, glúteo medio, cuadrado lumbar) constituye un hallazgo clínico reproducible, que nos puede orientar hacia una región de tejido sensibilizado, aun en ausencia de lesión visible (11).
En este contexto, es fundamental redefinir el significado del término “diagnóstico estructural”. No implica necesariamente que exista una lesión estructural anatómicamente observable, sino que hay una estructura específica responsable del síntoma clínico. Por ejemplo, la sensibilización mecánica de una articulación facetaria, la presencia de puntos gatillo miofasciales o la sobrecarga de un complejo ligamentario pueden producir dolor sin evidencia imagenológica de lesión, pero con claros hallazgos clínicos (13) y una respuesta positiva a terapias específicas.
Además, el dolor evocado por presión puede correlacionarse con el dolor experimentado en movimiento, lo que sugiere una equivalencia funcional entre ambas formas de estimulación mecánica. Esto permite inferir que el tejido que responde a la presión probablemente sea el mismo que se activa durante gestos motores específicos, reforzando la especificidad diagnóstica desde un enfoque clínico-funcional (14).
El término "dolor nociplástico" fue introducido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) en 2017 como tercer descriptor fisiopatológico del dolor, además del nociceptivo y neuropático (15). El dolor nociplástico se define como "dolor que surge de la nocicepción alterada, a pesar de una falta de evidencia clara de daño tisular real o amenazado, que causa la activación de nociceptores periféricos o evidencia de enfermedad o lesión del sistema somatosensorial que causa el dolor". El término está destinado tanto al uso clínico como a la investigación para identificar individuos en los que hay dolor e hipersensibilidad en regiones con tejidos aparentemente normales y sin signos de neuropatía. Esto da inicio a una nueva era de diagnóstico y tratamiento del dolor musculo-esquelético, en donde deberemos redefinir los procesos diagnósticos y terapéuticos que veníamos llevando a cabo (16).
En los últimos años han surgido varias propuestas para clasificar a las personas con dolor lumbar en "subgrupos" de características similares en un esfuerzo por mejorar los resultados de los pacientes. Esto ayudaría a reducir la variabilidad ineficiente en el tratamiento y proporcionar una herramienta de comunicación útil (17). Esta lógica se alinea con los principios del razonamiento clínico musculoesquelético moderno, donde la identificación de patrones de movimiento disfuncionales, la reproducción del dolor, los mecanismos neurofisiológicos y el entorno psicosocial son pilares diagnósticos de igual o mayor valor que las imágenes, particularmente en estadios tempranos del proceso doloroso (18).
Una proporción considerable de pacientes inevitablemente presentará criterios clínicos que sugieren más de un tejido específico o mecanismo fisiopatológico como origen de su dolor. Esta superposición no quita especificidad diagnóstica, pero nos invitará a priorizar y jerarquizar nuestros hallazgos clínicos para definir un tratamiento personalizado (18).
En todo caso, el objetivo final de cualquier paradigma de clasificación es mejorar la eficiencia y la eficacia de la atención clínica brindada. Quizás esto no sea posible estableciendo posibilidades limitadas y algoritmos rígidos, por lo que existe una necesidad continua de más investigación para mejorar la toma de decisiones y maximizar los beneficios para los pacientes.
La visión del dolor lumbar como una entidad estática, circunscrita a la presencia o ausencia de lesión, ha sido reemplazada progresivamente por modelos dinámicos que contemplan la evolución desde estados funcionales reversibles hacia procesos estructurales irreversibles. En este marco, la disfunción biomecánica y la sensibilización tisular representan fases tempranas de un proceso que, si no es abordado a tiempo, puede culminar en daño estructural crónico (19).
El concepto de lesión potencial implica que un tejido sometido a cargas inapropiadas —ya sea por déficit de control motor, fatiga, hiperactividad compensatoria o posturas sostenidas— puede entrar en un estado de hiperexcitabilidad nociceptiva (sensibilización) como forma de protección, cuadro que puede cursar sin daño anatómico observable (20). Estos estados de disfunción generan dolor, limitación funcional y patrones motores compensatorios (21), perpetuando un círculo vicioso de sobrecarga y sensibilización.
Si esta condición se mantiene en el tiempo, puede derivar en microtraumatismos repetidos, isquemia local, pérdida de viscoelasticidad y, eventualmente, lesión tisular con traducción imagenológica. Esto es particularmente frecuente en segmentos sometidos a disbalances crónicos como el complejo lumbopélvico, donde la pérdida de control neuromuscular (22) puede derivar en patrones de carga inadecuados sobre estructuras como discos intervertebrales, articulaciones facetarias o ligamentos interespinosos.
Numerosos estudios han documentado que la presencia de contracturas musculares persistentes, puntos gatillo miofasciales activos y disfunción de los estabilizadores profundos de la columna se asocian con mayor riesgo de evolución hacia daño estructural, especialmente en contextos de sedentarismo, estrés mecánico repetido o falta de intervención terapéutica dirigida (23). En estos casos, la lesión no aparece de manera súbita, sino como el resultado final de una cadena de eventos evitables.
Esta visión evolutiva del dolor lumbar tiene implicancias terapéuticas clave: si el abordaje se limita a la analgesia sintomática (farmacológica, electrofísica o incluso manual), sin identificar ni modificar los patrones disfuncionales de carga y control motor, se pierde una ventana de oportunidad para interrumpir el proceso (27). En cambio, una intervención precoz basada en el diagnóstico clínico-funcional (24) permite reducir el riesgo de progresión hacia lesiones estructurales visibles, mejorando no solo el pronóstico clínico, sino también la eficiencia del sistema de salud (25).
En este sentido, el clínico debe posicionarse no como un mero descriptor de hallazgos imagenológicos, sino como un investigador activo de los mecanismos biomecánicos y neurofisiológicos que explican el dolor del paciente (26). Solo así es posible reconducir el proceso doloroso antes de que se cronifique o estructuralice.
La persistencia del término lumbalgia mecánica inespecífica en la práctica clínica refleja, más que una realidad fisiopatológica, una limitación diagnóstica. Si bien su utilidad operativa en contextos de atención primaria ha sido reconocida (2), su valor clínico y científico resulta cada vez más cuestionable a la luz de los avances en neurobiología del dolor y en medicina musculoesquelética funcional.
Los hallazgos discutidos en este artículo muestran que la “inespecificidad” no se corresponde con una falta de mecanismo, sino con una insuficiencia en la estrategia diagnóstica. El predominio del modelo estructural basado en imagen ha llevado a descartar como inespecíficos múltiples cuadros clínicos que, con una exploración física adecuada, pueden ser explicados por mecanismos musculoesqueléticos y neurofisiológicos bien definidos, incluyendo la disfunción biomecánica, la sensibilización periférica y la sensibilización central (4,9).
En este sentido, el diagnóstico estructural sin lesión estructural visible no solo es posible, sino clínicamente indispensable. Permite detectar fases funcionales previas a la lesión anatómica y planificar intervenciones terapéuticas dirigidas a modificar patrones disfuncionales (18) antes de que se instale el daño crónico. Este abordaje se alinea con los lineamientos actuales de práctica basada en mecanismos que recomiendan clasificar el dolor según sus características neurofisiológicas (17) más que por hallazgos radiológicos aislados.
El desafío radica, entonces, en reconceptualizar la evaluación del dolor lumbar, desplazando el foco desde la imagen hacia la fisiopatología, desde la pasividad diagnóstica hacia el razonamiento clínico activo, y desde el síntoma aislado hacia el contexto biomecánico y neurofuncional que lo genera.
El presente trabajo propone una revisión crítica del concepto de lumbalgia mecánica inespecífica y sostiene que su uso generalizado encubre diagnósticos clínicos más precisos y abordables. A partir de una lectura funcional del dolor lumbar, se plantea un modelo fisiopatológico en el que la disfunción mecánica y la sensibilización tisular constituyen etapas iniciales potencialmente reversibles. Estas fases, detectables mediante exploración clínica, deben considerarse diagnósticos estructurales válidos, incluso sin evidencia imagenológica de lesión.
Superar la categoría de “inespecífico” no implica abandonar la incertidumbre inherente al dolor musculoesquelético, sino orientarla hacia una práctica más activa, fundamentada en el razonamiento clínico, la fisiología del sistema nociceptivo y el análisis funcional del movimiento.
Una medicina del dolor lumbar basada en mecanismos —más que en imágenes— ofrece un camino más coherente, temprano y eficaz para enfrentar una de las problemáticas más prevalentes y costosas del sistema de salud contemporáneo.
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