Introducción y objetivos

La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más frecuente de demencia en la población anciana. El tratamiento incluye la administración de fármacos antidemenciales, la aplicación de estrategias para disminuir los síntomas conductuales y el asesoramiento familiar. La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de brindar información precisa sobre las herramientas diagnósticas y terapéuticas para los pacientes con EA.

Características clínicas y criterios para el diagnóstico de la demencia y los síndromes relacionados

El diagnóstico diferencial de los pacientes con deterioro cognitivo requiere la obtención de información sobre el estado mental, neuropsiquiátrico y neurológico, y la realización de estudios mediante neuroimágenes. Las entidades para considerar incluyen la depresión, el síndrome confusional, el deterioro cognitivo leve (DCL) y los síndromes demenciales. Por lo tanto, es importante contar con información que permita evaluar los criterios diagnósticos correspondientes a cada cuadro clínico.

El DCL se caracteriza por un deterioro cognitivo superior al esperado para la edad y el nivel educativo, en ausencia de criterios para el diagnóstico de EA o demencia de otro tipo. En este caso, tanto la familia como el paciente reconocen el deterioro. No obstante, el desempeño cotidiano no se ve afectado. En la mayoría de los casos, la progresión de los pacientes con DCL da lugar a un cuadro demencial, generalmente luego de 3 años. Existe una forma de DCL amnésico que suele constituir el pródromo de la demencia de tipo Alzheimer. En cambio, las formas no amnésicas de DCL predicen, en mayor medida, la aparición de otros tipos de demencia, como la demencia frontotemporal y la degeneración corticobasal.

Los síndromes demenciales incluyen un deterioro mnésico, cognitivo y funcional que afecta el desempeño cotidiano y no se presenta en forma exclusiva durante el síndrome confusional. Las principales categorías diagnósticas para considerar en los pacientes con síndrome demencial son la demencia de tipo Alzheimer, la demencia vascular, la demencia frontotemporal, las enfermedades por priones y la demencia vinculada al parkinsonismo.

El criterio diagnóstico principal de EA incluye un deterioro temprano, significativo y objetivo de la memoria episódica, solo o asociado con otros cambios cognitivos. Otras características que apoyan el diagnóstico son la atrofia lobular medial temporal y los hallazgos anormales en el líquido cefalorraquídeo, como disminución de la concentración de beta amiloide o el aumento de la concentración de la proteína tau. También puede observarse un patrón bilateral de disminución del metabolismo glucídico temporal y parietal, entre otros hallazgos.

La afectación cognitiva de causa vascular puede incluir entidades como el deterioro cognitivo vascular, la demencia vascular y la EA combinada con la enfermedad cerebrovascular. La demencia frontotemporal se diagnostica en presencia de cambios del carácter y de la conducta social, con preservación relativa de la percepción, la praxis y la memoria. El inicio es gradual e incluye la afectación temprana del funcionamiento social interpersonal y de la conducta, el aplanamiento afectivo y la pérdida de la conciencia de enfermedad y autocrítica. También pueden observarse otros trastornos conductuales y del lenguaje, y signos físicos como los reflejos primitivos y la incontinencia.

Los síndromes de degeneración del lóbulo frontotemporal (DLFT) pueden ser positivos o negativos para la detección de la proteína tau. En el primer caso se incluyen entidades como la DLFT con cuerpos de Lewy y la DLFT con mutación del gen de la proteína tau asociada a microtubulos (MAPT). En el segundo caso, el cuadro de DLFT puede asociarse con detección de ubiquitina, enfermedad de la motoneurona o parkinsonismo. En caso de demencia asociada con parkinsonismo, los cuadros para descartar incluyen la enfermedad de Parkinson, la demencia con cuerpos de Lewy, la parálisis supranuclear progresiva y la degeneración corticobasal, entre otros.

Tratamiento antidemencial

Los principios básicos para la administración de antidemenciales incluyen la realización de un diagnóstico preciso, la caracterización de la gravedad de la demencia, la optimización de la dosis y el ajuste lento de la medicación. Siempre debe controlarse la aparición de eventos adversos y la respuesta terapéutica. Dado que existen diferentes formulaciones, el paciente debe recibir la que más se adapte a sus necesidades.

Los fármacos para el tratamiento de los pacientes con EA son los inhibidores de la colinesterasa (IChE) y la memantina, un antagonista de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). Los inhibidores de la colinesterasa son el donepecilo, la rivastigmina y la galantamina. Mientras que el donepecilo es útil en caso de EA leve a moderada o grave, la rivastigmina y la galantamina sólo se indican en los pacientes con cuadros leves a moderados. Además, la rivastigmina es útil en los pacientes con demencia vinculada a la enfermedad de Parkinson. En primer lugar se recomienda administrar un IChE o memantina si el cuadro de EA es leve a moderado o moderado a grave, respectivamente. En ausencia de respuesta, pueden combinarse ambos agentes. Actualmente se investiga el empleo de fármacos nuevos que actúan sobre la cascada de amiloide o tienen un efecto neuroprotector.

Los síntomas conductuales y neuropsiquiátricos son las manifestaciones más incapacitantes de la demencia. Los primeros generan un malestar significativo a los pacientes y sus allegados y cuidadores, además de empeorar la calidad de vida y aumentar el riesgo de institucionalización y el costo del tratamiento. Las estrategias para manejar estos síntomas pueden ser no farmacológicas o farmacológicas. Estas últimas incluyen el empleo de antipsicóticos, como la risperidona, la olanzapina, el haloperidol o la quetiapina; antidepresivos, como el escitalopram, la venlafaxina o la nortriptilina; y los estabilizadores del estado de ánimo. También se utilizan ansiolíticos como la buspirona o el clonazepam, e hipnóticos como el zolpidem. No obstante, no existen fármacos aprobados para el tratamiento de los síntomas conductuales en los pacientes con demencia.

Entre las estrategias no farmacológicas se destaca la evaluación de las comorbilidades, la identificación de los factores precipitantes de las alteraciones conductuales, la evitación de la confrontación del paciente y la aplicación de estrategias para optimizar el sueño nocturno. El asesoramiento familiar es un pilar terapéutico importante. Es fundamental crear una alianza con la familia y aplicar estrategias educativas sobre el curso y el tratamiento del paciente.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica