Quienes están a favor de la cirugía refractiva en niños sostienen que sirve para tratar ambliopía anisometropica y ametropía alta bilateral. Sostienen que el tratamiento quirúrgico es mejor para el niño que inútiles esfuerzos permanentes para tratarlo convencionalmente mediante lentes o lentes de contacto. La cirugía refractiva en pacientes pediátricos funciona como una corrección óptica que no se puede quitar a voluntad, perder o romper.
La mayor parte de los estudios publicados señalan que se utiliza la cirugía refractiva en niños con miopía alta unilateral o astigmatismo miope o miopía bilateral con anisometropía, que toleraron el uso de lentes y/o lentes de contacto en la etapa formativa de la visión, pero luego rechazan la corrección óptica. Un número menor de informes incluyen pacientes con hipermetropía. La cirugía en estos casos es en general cuestionable y demuestra cierta falta de comprensión del desarrollo de la visión cortical en la infancia.
En ojos con miopía axial, la densidad de fotorreceptores maculares es menor que en ojos normales. En muchos ojos, se observa una mácula clínicamente anormal al examinarla. Dado que la mayoría de los casos son congénitos y temporarios, el cortex visual se adapta en la primera infancia a una mínima disparidad en el tamaño de la imagen inducida por la corrección mediante lentes de la miopía axial. La mayoría de estos pacientes se vuelven mono-fijadores en condiciones de visión binocular debido al micro-estrabismo asociado con la supresión foveal y fusión periférica; los que tienen estrabismo manifiesto sin corregir, fácilmente reprimen al ojo desviado.
Los niños con agudeza normal en un ojo rechazan lentes anisometrópicos porque tienen una visión funcional suficiente con ambos ojos abiertos sin necesidad de corrección y no porque la visión binocular sea dolorosa con corrección. Los padres dejan de insistir con los lentes de contacto cuando los niños no se muestran interesados y no observan ningún beneficio práctico. Estos pacientes pueden cambiar de opinión con respecto a la corrección óptica cuando se ven motivados por factores como problemas sociales por el estrabismo, necesidad o deseo de manejar o necesidad visual para determinada ocupación. Para ningún paciente que haya superado la edad de madurez visual cortical (aproximadamente a los 6 o 7 años), la cirugía refractiva tiene mayores beneficios que el mismo procedimiento realizado en la edad adulta.
La corrección quirúrgica temprana estaría indicada cuando el tratamiento de ambliopía o estrabismo no tiene resultado por falta de cumplimiento. En este caso se supone que una vez realizada la cirugía refractiva, se cumplirá con el tratamiento para ambliopía, por presión en general de los padres, luego de pasar por la operación.
Los procedimiento refractivos de córnea deben centrarse en la intersección de la línea de vista (LOS) con la córnea. Debido a que la LOS es un fenómeno psicovisual definido por el interés del individuo de dirigir la fovea hacia determinado objeto, el paciente inconciente no tiene LOS. El cirujano debe elegir algún otro método de para centrar la intervención. Si el eje del láser está inclinado con respecto a la LOS, un tratamiento correctamente centrado en la intersección de la LOS con la córnea también puede crear una ablación ópticamente asimétrica.
Al tratar un elevado error refractivo, aún el menor descentrado de la ablación puede inducir un coma marcado, causando visión borrosa y mala calidad de imagen que no puede corregirse con lentes. En un estudio de once niños tratados con anestesia general, 9 cooperaron para realizar la topografía y los nueve mostraron descentrado de 0,2 a 1,6 mm. En un ojo miope con estafiloma posterior, resultó mucho más difícil centrar la ablación sin la fijación activa del paciente.
Un tratamiento de alta dioptría, una zona óptica funcional pequeña, el descentrado de la ablación o una ablación despareja por fijación inestable y el tamaño grande de la pupila se combinan para que la pérdida de calidad visual sea un riesgo serio tanto en niños con miopía como con hipermetropía.
En cuanto a los riesgos a largo plazo, una investigación informó acerca de Lasik realizada en nueve niños entre 8 y 15 años. El grosor medio residual estimado del lecho estromal fue de 250 µm, con lo cual cerca de la mitad de los niños tuvieron un grosor menor de 250 µm, con un alto riesgo de ectasia de córnea.
Es difícil justificar el beneficio funcional de la extracción del cristalino en niños con miopía unilateral elevada junto con ambliopía, estrabismo, nistagmo y deficiencias cognitivas. La cirugía aumenta el riesgo de desprendimiento de retina. Dicho riesgo puede verse incrementado al frotarse los ojos, una conducta tranquilizadora en niños con problemas neurológicos que puede producir uveitis crónica o dislocación del implante de lentes intraoculares. El implante de lentes intraoculares tiene riesgos adicionales a largo plazo como descompensación corneal, catarata, dispersión del pigmento, uveitis de baja graduación crónica y glaucoma.
Se debe considerar muy cuidadosamente la posibilidad de realizar una cirugía refractiva en niños visualmente inmaduros. Lamentablemente, la indicación más clara en teoría: miopía elevada unilateral con supuesta abliopía, es también la que implica mayor riesgo de complicaciones a largo plazo. Los estudios disponibles sobre el tema, no proporcionan pruebas suficientes de utilidad terapéutica y seguridad a largo plazo de este procedimiento en niños para justificar la difusión de su práctica.
Para que las futuras investigaciones sobre cirugía refractiva en niños sean útiles y se puedan interpretar se sugieren las siguientes recomendaciones.
Las investigaciones deberían dividirse en dos grupos de acuerdo con el objetivo terapéutico: 1) cirugía de niños visualmente maduros con el objetivo de reducir el error refractivo, causando probablemente mejora de la alineación ocular o integración binocular sensorial y 2) cirugía para facilitar el tratamiento de ambliopía. Ningún niño menor de 7 años debería incluirse en estudios sobre ambliopía y los pacientes de 6 o 7 años con agudeza visual corregida menor de 20/200 no deberían incluirse por la escasa posibilidad de obtener resultados positivos en la ambliopía. Únicamente deberían participar niños suficientemente maduros para la cirugía. Deben excluirse ojos con anormalidades orgánicas evidentes.
Deben realizarse todo tipo de pruebas psico-visuales con corrección refractiva óptima, antes y después de la cirugía. Los investigadores deberán definir elementos básicos como métodos de medición de cicloplegia, refracción y agudeza visual. Debe informarse el error refractivo del otro ojo. Especialistas en desarrollo conductual infantil deberán evaluar las mejorías en cuanto a movilidad, coordinación e interacción social.
Para procedimientos con remodelación de la córnea, el centrado y la calidad de la ablación deben determinarse objetivamente mediante topografía, realizando además análisis de frente de onda a largo plazo y pruebas psico-visuales.
En estudios de niños maduros, debe presentarse una evaluación honesta de la función visual diaria con ambos ojos abiertos, con y sin corrección, que incluya agudeza visual binocular, estereopsis y alineamiento.
Conclusiones
Ninguna intervención quirúrgica es tan segura como la corrección óptica tradicional, ni se ha comprobado que sea más efectiva que los tratamientos estándar con buen cumplimiento.
♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.
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