Las erupciones acneiformes son efectos secundarios comunes provocados por el Erlotinib, un inhibidor del receptor del factor de crecimiento epidérmico que se utiliza para el tratamiento de tumores de órganos sólidos. Generalmente los efectos son dosis dependientes y autolimitados. Se reportan 2 pacientes con lesiones acneiformes.
Paciente1:
Hombre de 74 años, que comenzó erlotinib 150 mg como monoterapia por progresión de un cáncer de pulmón no de células pequeñas estadío IIIB luego de lobectomía y quimioterapia. Con el transcurso de los días dessarrolló pústulas, seguido de piel seca. Cinco semanas después el paciente presentó pápulo-pústulas foliculares inflamatorias, estériles, generalizadas, con predominio en las áreas seborreicas, y piel seca con lesiones eritematoescamosas en cara, brazos y piernas. El eritema con maceración en ingle fue tratado con crema con triamcilonona y ketoconazol. Una semana más tarde, el paciente fue hospitalizado por mal estado general, subfebril, diarrea, otitis externa, ectropión y conjuntivitis purulenta. Presentaba dolor en la piel, con eritema y costras amarillentas principalmente en pliegues, ocasionándole dificultad para caminar. Se diagnosticó rash acneiforme por erlotinib con xerosis con impetiginización secundaria.
Los análisis de sangre fueron normales excepto una elevación de la eritrosedimentación, PCR y eosinófilos. Las pústulas revelaron Estafilococo aureus, Pseudomona aeruginosa y Cámdida albicans, tests de materia fecal: negativos. La histología mostró pústulas espongiformes, infiltrados linfoides perivasculares con algunos neutrófilos y eosinófilos y foliculitis en cortes profundos. Mejoró con sulfadiazina de plata local, baños antibacterianos, gotas oculares y gotas en oídos, emolientes, amoxicilina y clavulánico. El incremento de la diarrea requirió la suspensión del erlotinib por 12 días, periodo durante el cuál mejoraron todos los síntomas. Se reinstauró erlotinib a 50 mg/día y se fue incrementando y minociclina 100 mg y emolientes. Diez días después, comenzó con diarrea leve, y eritema en cara e ingle, que mejoró con sulfadiazina de plata 2 veces por día.
Paciente 2:
Hombre de 55 años que recibió erlotinib 150 mg/día por carcinoma de pulmón no de células pequeñas estadio T2N2M0, luego de lobectomía, quimioterapia y radioterapia. Cuatro meses después presenta una historia de costras amarillentas en cuero cabelludo, muy pruriginosas, que alteraban el sueño de 4 semanas de evolución. Presentaba también piel seca y lesiones foliculares generalizadas acneiformes, principalmente localizadas en áreas seborreicas. Laboratorio sin anormalidades salvo leve eosinofilia. Histología: (piel tronco) infiltración neutrofílica infundibular y de la pared folicular en profundidad, con dilataciones foliculares superficiales que contienen queratina desnaturalizada y algunas levaduras. En el cuero cabelludo: ulceración epidérmica con neutrófilos e infiltrados mixtos extendidos y profundos. Mejoró con la administración de minociclina 100 mg/día durante 7 días, emolientes, ácido salicílico al 7.5 % e hidroxicina 10 mg por noche. Al suspender la minociclina las costras empeoraron. Se cultivó S. aureus por lo que se administró cefradina durante 10 días. Se reinició minociclina que mantuvo la mejoría.
Erlotinib, es un inhibidor reversible de la tirosina kinasa de administración oral que bloquea las señales de proliferación celular y diferenciación, se utiliza como monoterapia o en combinación con otros quimioterápicos para el tratamiento de diversos tumores sólidos.
Este inhibidor del EGFR se expresa en queratinocitos epidérmicos indiferenciados en proliferación, en glándulas écrinas y sebáceas, lámina folicular externa, sistema respiratorio y tracto gastrointestinal. Debido a la asociación existente entre la expresión disregulada de EGFR y los tumores agresivos, la existencia de incremento en la resistencia a quimioterapia y radioterapia, se está enfocando en ésta nueva quimioterapia de inhibición de EGFR.
La dosis máxima tolerada de administración contínua es de 150 mg/día. Se observan efectos adversos como rashes acneiformes y diarrea que son leves, dosis dependientes y autolimitados. También se pueden producir fisuras dolorosas palmoplantares, paroniquia, piel seca, eccema, mucositis, conjuntivitis, nauseas, vómitos, decaimiento, alopecia, enlentecimiento del crecimiento del cabello y tricomegalia. Efectos adversos severos y raros son enfermedad pulmonar intersticial y ulceración corneal. No se observaron alteraciones hematológicas serias.
En la mayoría de los pacientes a los 8-10 días promedio del comienzo de la droga aparece una erupción leve a moderada compuesta por pápulo-pústulas foliculares inflamatorias monomorfas, estériles y numerosas sin comedones, que predominan en áreas seborreicas; en el 5-10 % ésta reacción es severa. La reacción máxima se produce a las 3 semanas. A pesar de continuar con la medicación la reacción mejora.
El mecanismo del rash es desconocido, existiría un disbalance en la diferenciación y maduración ocasionando inflamación secundaria. El bloqueo del EGFR incrementa la expresión de quimioquinas proinflamatorias y p27, un regulador negativo del crecimiento favoreciendo la apoptosis y promoviendo la diferenciación de queratinocitos. Esto conduce a un estrato córneo delgado con infiltración inflamatoria de los folículos, que se dilatan y se llenan de queratina.
El tratamiento de la erupción no está estandarizado. Algunos estudios sugieren que la presencia y severidad de la erupción se correlaciona con la respuesta y pronóstico, y como es autolimitado, los efectos adversos no son una indicación de suspensión de tratamiento. Para las erupciones acneiformes severas se pueden utilizar antibióticos como las tetraciclinas (como efecto antinflamatorio).
Los dermatólogos y oncólogos deben reconocer los efectos adversos de éstas drogas ya que un tratamiento adecuado puede mejorar la compliance y calidad de vida de éstos pacientes.
¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?
El erlotinib es un inhibidor del EGFR, que se utiliza para el tratamiento de tumores sólidos. Sus efectos adversos generalmente son autolimitados y marcan la respuesta del tratamiento quimioterápico. Es importante conocer éstos efectos dermatológicos para poder mejorar la calidad de vida de éstos pacientes.