Introducción
La Fibrosis Quística (FQ) es un desorden genético autosómico recesivo causado por  mutaciones en el gen regulador transmembrana de la FQ (FQTR), situado en el cromosoma 7, el cual codifica una proteína del canal de cloro. Se conocen más de 1100 mutaciones en el gen de FQTR asociadas a esta enfermedad. La mutación más común, ΔF508, explica entre el 30 y el 88% de las FQ en todo el mundo. Además de ΔF508, cerca de 25 mutaciones ocurren con una frecuencia  ≥ 0,1% en la población blanca no hispánica.

Actualmente se considera importante la investigación de los recién nacidos para descartar FQ. Se demostró el efecto beneficioso sobre el estado nutricional, el crecimiento, y los resultados intelectuales de lactantes diagnosticados a través del screening. Aunque los datos con respecto al beneficio a largo plazo en la función pulmonar aún no son determinantes, el consenso general es que la ventaja del screening neonatal para FQ compensa cualquier riesgo. El screening neonatal permite identificar a niños en riesgo para diferenciar a los que necesiten un test diagnóstico confirmatorio.
Los primeros ensayos experimentales del screening neonatal para FQ en E.E.U.U. utilizaron un protocolo de tripsinógeno inmunorreactivo (IRT).Los estados que comenzaron con el screening eligieron el análisis de la mutación ΔF508. Algunos informes publicados indican que usando el IRT y las 25 multimutaciones FQTR se alcanza una mejor sensibilidad y predicción de FQ para definir aquellos que se deben realizar el test del sudor e identificación de portadores.

El screening neonatal para FQ fue puesto en ejecución en Nueva York en octubre del 2002 por orden de la legislatura, que proveyó el financiamiento al laboratorio del estado para la compra de equipos y provisión de personal para poner estos nuevos protocolos de investigación en ejecución.
Se llegó a la conclusión que usando sólo la mutación ΔF508 en recién nacidos se perderían muchos pacientes potenciales en Nueva York debido a su población étnica diversa.
Por lo tanto, en un intento por reducir al mínimo los casos perdidos, se decidió que el protocolo contara con un algoritmo consistente en una sola muestra de IRT y un panel ampliado de mutaciones. Este trabajo presenta los datos analizados incluyendo la frecuencia de la mutación, el punto de corte para la eficiencia del IRT, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, y disponibilidad de servicios de asesoramiento genéticos a partir de los primeros 2,5 años del screening en recién nacidos para FQ en el estado de Nueva York.

Métodos

Algoritmo de laboratorio
Se realizó una sola medida de IRT en el laboratorio encargado del screening de recién nacidos (NBS) en todos los individuos de Guthrie. El director del laboratorio eligió utilizar un panel de 32 mutaciones porque estaba disponible para el equipo automatizado. Para mejorar la sensibilidad del programa de investigación, se tomó como resultado máximo un valor alto (más de 0,2%), esto hizo que incluso cuando no se detectó ninguna mutación se consideraran positivos y sean derivados para realizar test del sudor. Debido a que los lactantes con niveles muy altos de IRT tienen más riesgo de tener FQ comparados con los que tienen valores más bajos, este grupo logró incorporar al estudio a lactantes con FQ que no poseían las mutaciones comunes. Esto, sin embargo, dio lugar a una alta tasa de falsos positivos. El hospital donde nacía el niño, y los centros de FQ regionales notificaron los resultados positivos en la investigación.

Recolección de datos
Se pidió  a los directores de los 11 centros regionales de FQ de Nueva York proporcionar los datos de las mutaciones, datos demográficos, y los resultados de laboratorio para cada paciente diagnosticado por screening neonatal y seguido en su centro. Los datos también eran admitidos desde el laboratorio de screening sobre el número total de pacientes investigados, el número de resultados positivos, y el número de pacientes que fueron perdidos durante el seguimiento. Se realizó un segundo examen en cada centro según la disponibilidad de servicios de asesoramiento genéticos.

Resultados

Detección de lactantes afectados con FQ
Del 2002 al 2005 se investigaron 619.105 lactantes. Durante este período, 3.797 fueron positivos, se diagnosticaron 128 lactantes con FQ, y 690 casos quedaron sin diagnóstico por no derivarlos para test del sudor. Se recolectaron datos de 11 centros que recibían fondos de la Fundación para la FQ de Nueva York. En dos años y medio se diagnosticaron sólo 2 lactantes con FQ con screening negativo, el diagnóstico se hizo entre los 24 y 30 meses por fallas en el crecimiento. De los 1746 lactantes que se refirieron para la prueba del sudor secundaria a IRT  alto solamente 5 lactantes fueron diagnosticados con FQ. Hubo 14 pacientes positivos con altas chances de tener FQ por la presencia de 2 mutaciones pero que tuvieron un test del sudor negativo. Además, 2 hermanos fueron referidos para el test del sudor y diagnosticados con FQ como resultado del nacimiento de un hermano con el screening positivo.

De las 216 mutaciones, el  ΔF508 fue la mutación más común, dando cuenta del 57,4% de alelos enfermos; el 32% de los pacientes eran homocigotas. Esto es indicativo de la variabilidad de las mutaciones de la FQ en esta diversa población étnica. La G542X y 2789+G>A fueron las mutaciones frecuentes siguientes (3,2%). G551D y W1282X estuvieron presentes en 3 pacientes (1,4%). Cuatro mutaciones adicionales fueron consideradas dos veces, 3905insT, R553X, G85E, y R117H (0,9%), y encontraron a la mayoría de las otras mutaciones en un solo paciente: N1303K, A455E, R1162X, R334W, ΔI507, 3120+1G>A, 3659delC, 3849+10KBC>T, R347D, R347H, R560T, I148T, S549R, y 621+1G>T. La investigación de las mutaciones encontradas en hispanos fueron ΔF508,  ΔI507, 3849+10KBC>T, 3120+1G>A, R334W, y R553X.

Entre los 12 pacientes hispánicos, la frecuencia del alelo ΔF508 fue del 45%, lo que coincide con la incidencia publicada de esta población. De todos los lactantes identificados (n=14) en el grupo con 2 mutaciones y test del sudor negativo se encontró que tenían las mutaciones R117H o I148T; 7 tenían el genotipo ΔF508/R117H. Luego de ser diagnosticados con FQ, varios pacientes que en los que no se identificaron mutaciones fueron sometidos a un segundo análisis con un panel ampliado de investigación de FQTR o secuencia del gen de FQTR. De las mutaciones adicionales detectadas con este segundo análisis, la más común fue la D1152H (n = 3).

Durante el seguimiento se perdió un total de 690 pacientes positivos y nunca se les realizó un test del sudor. Si bien hubo varios motivos que generaron esta pérdida de pacientes positivos, se interpretó que una explicación probable era la carencia de recursos para apoyar a un coordinador estatal que ayudara a localizar y tratar los problemas particulares de estos pacientes.
Según los datos de este estudio, el protocolo de screening neonatal para FQ en Nueva York tuvo una sensibilidad del 98%, una especificidad del 99,5%, y un valor predictivo positivo (VPP) del 3,4%. En el grupo con un alto valor de IRT y sin mutaciones, el VPP fue del 0,3%.

Más del 50% de los pacientes con un screening positivo presentaron un test del sudor con más de 80 mEq/L en los niveles de cloruros. Se sugirió disminuir el límite superior del valor normal de cloruro en el sudor debido a que se observó que los lactantes con altos valores de IRT, con  una mutación presente y con valores de cloruro entre 30 y 59 mEq/L presentaban mayor riesgo de tener una segunda mutación. Veinticinco por ciento de lactantes diagnosticados con FQ tenían valores de cloruro en el sudor entre 30 y 60 mEq/L, que se considera intermedio o “valor límite”.
 
Asesoramiento genético
Seis de 11 centros tuvieron un consejero genético disponible el día que se realizaba el test del sudor. Ocho centros refirieron a todos los pacientes para asesoramiento genético (2 refirieron solamente a aquellos con una mutación o más, y 1 no dio ninguna información adicional). En cuanto al personal, en 1 centro, todos los pacientes vistos para el test del sudor hablaron con un médico, en 3 centros las familias hablaron con una enfermera, y en los 7 centros restantes los pacientes solamente hablaron con el técnico del test del sudor. Siete centros dieron folletos informativos en forma rutinaria. Seis centros estimaron que el 50% de las familias utilizaron el servicio de asesoramiento, 4 centros estimaron que el 25-50% lo utilizaron, y 1 centro el 10-25%. Nueve centros comentaron que el personal de asesoramiento genético había recibido una cantidad de trabajo creciente.

Discusión

Los resultados muestran que el programa fue eficaz en la detección temprana de FQ en una población étnica diversa. Sin embargo, a pesar del éxito evidente del programa, la inclusión de 32 mutaciones en la investigación y la inclusión del grupo con alto valor de IRT resulta en un VPP bajo. Para mejorar el VPP se debería aumentar el valor del corte de IRT. El aumento del corte de IRT reducirá el número de pacientes falso-positivos pero también reducirá el número de pacientes identificados con FQ. El grupo con valores altos de IRT influyó en el retraso del diagnóstico en lactantes con algunas de las mutaciones de FQ no incluidas en el panel. Debido a que la tasa de  falso-positivos en este grupo es alta, otra manera de mejorar el VPP sería repetir el IRT en este grupo. En la mayoría de los recién nacidos con  FQ, el IRT permanece elevado por 2 a 3 semanas para luego declinar en algunos pacientes al mes de vida. Además, la asfixia perinatal se correlaciona con un nivel elevado de IRT posiblemente debido a la injuria pancreática. Obteniendo una segunda muestra de sangre en dos semanas en el grupo con valor alto de IRT se puede mejorar el VPP de la investigación. (Actualmente, el laboratorio no acepta repetir el análisis y continúa notificando al pediatra para realizar el test del sudor).

Otra manera de mejorar la sensibilidad del protocolo de investigación realizar seguimiento en los pacientes que se encuentran las mutaciones R117H y I148T. Estas mutaciones se conocen por tener una presentación variable. La mutación de I148T solamente da lugar a un fenotipo de FQ cuando está localizada en el gen cis con la mutación 3199del6. En el 2004 se recomendó quitar la mutación I148T de la investigación de FQ “porque la frecuencia de esta mutación es del 0,05% y la mutación I148T con 3199del6 es más baja del 0,1% y porque I148T sola no causa la FQ clásica por sí misma”. La mutación de R117H varía según el tracto de politimidina 5/7/9T; R117H/5T cis se asocia a FQ, pero R117H/7T cis y R117H/5T trans se asocian solamente a la ausencia bilateral congénita de los conductos deferentes. También se recomendó incluir la variante 5/7/9T en la investigación “para distinguir los genotipos de R117H asociado a FQ y a la ausencia bilateral congénita de los conductos deferentes”; sin embargo, la variante 5/7/9T no está incluida en este estudio. De 14 lactantes que eran presuntos positivos basándose en la presencia de “2 mutaciones de FQ” pero con test del sudor negativo, todos tenían la mutación I148T o R117H. Cuando estas mutaciones se incluyan en el estudio habrá una tasa de falsos positivos significativa.

Esta experiencia indica que sería provechoso convocar a un grupo de especialistas de FQ para evaluar qué mutaciones deben ser incluidas en el screening neonatal. Las mutaciones que deben ser incluidas son las que ocurren con una prevalencia de más de 0,1%. Las 20 mutaciones más frecuentes compiladas en el registro de la Fundación de FQ eran parte del screening de Nueva York, y estas mutaciones abarcaron el 96% de las que fueron aisladas.

Otra forma de lograr un buen screening sería seleccionar mutaciones de FQ no sólo en base a la frecuencia sino excluir la mayoría de las mutaciones de alelos clase IV y V, que se encuentran en pacientes con suficiencia pancreática. Las consecuencias funcionales de las mutaciones de FQ se pueden agrupar en 5 clases. Las mutaciones clase IV y V que afectan el dominio transmembrana altera las características de la conductancia del cloro de FQTR. Debido a que el flujo de iones a través de la membrana está reducido pero no eliminado, se preserva la función de algún FQTR, que da lugar a un fenotipo más leve o a una forma no clásica de FQ con enfermedad pulmonar menos severa y mantenimiento de la función pancreática. Siete mutaciones de las incluidas en este estudio eran consideradas leves, provocando una alta incidencia de lactantes diagnosticados que tuvieron suficiencia pancreática. Actualmente, el screening detecta pacientes suficientes pancreáticos; sin embargo, no hay actualmente pautas para tratar a estos pacientes que pueden no presentar síntomas por 10 o 20 años. La experiencia de tener adultos diagnosticados con FQ con complicaciones significativas debido al diagnóstico tardío sería argumento para incluir estas mutaciones y tomar la decisión de eliminar los alelos clase IV y V. Está claro que los niños diagnosticados de FQ llevan a la familia a una situación de ansiedad y a un tratamiento potencialmente innecesario. La modificación del panel de mutación para excluir las mutaciones en suficientes pancreáticos con FQ no clásica asumen que la relación riesgo/beneficio hace que no se pueda garantizar identificar a este grupo.

Es importante observar que la mayoría de los 690 casos que se perdieron estaban en Nueva York donde se localiza la población más grande de indigentes e inmigrantes. Esto representa a familias que no vinieron ni pudieron contactarse para realizar el test del sudor. Las razones posibles incluyen cambios frecuentes en el domicilio/teléfono del contacto. Además, se observó que muchos médicos no refirieron a los pacientes para el test del sudor cuando era necesario. El laboratorio inició un proceso de educación estatal para asegurar la adherencia al estudio. Se recomienda contar con un coordinador estatal para ayudar a localizar los lactantes que no concurren al seguimiento.
Es importante poner en práctica el asesoramiento genético y ampliar estos servicios. Los padres de los lactantes portadores de una mutación de FQ y el resto de sus familiares se benefician del asesoramiento genético. El asesoramiento genético, está realizado por un consejero genético certificado u otro medico calificado, es uno de los medios eficaces para aliviar la carga emocional que experimentan con frecuencia los padres del niño con un screening positivo. Algunos autores encontraron que los padres que recibieron asesoramiento genético tenían una mejor comprensión de la herencia de la FQ, el significado de ser un portador, y la probabilidad de tener descendencia con la enfermedad comparado con los padres que no tuvieron asesoramiento. En un estado con una población étnica diversa, los consejeros deben tener las habilidades para tratar las necesidades de un grupo cultural diverso. Son esenciales la disponibilidad de un traductor y la impresión de folletos informativos.

La mayoría de los centros comunicó que su personal se ha hecho cargo de una cantidad creciente de trabajo. Sin embargo, esto probablemente refleja que la mayoría de los padres no está recibiendo el asesoramiento genético, porque el personal existente no puede resolver la demanda. Los autores de este artículo consideran que aunque los directores de los centros están de acuerdo en que el asesoramiento genético es imprescindible para el éxito del programa de investigación, la mayoría de los centros carece de los fondos para implementarlo. Al ampliar el panel de la mutación, una de las consecuencias es que se encuentran muchos portadores de FQ, y hay una necesidad significativa de aconsejar a las familias. Para maximizar la eficacia y minimizar los riesgos psicosociales de la investigación, es esencial asegurar la accesibilidad a todos los servicios de asesoramiento genético como parte del programa. De acuerdo con esta experiencia, algunas de las recomendaciones de los autores para mejorar el programa de screening neonatal son: (1) considerar aumentar el punto de corte del valor de IRT, (2) Repetir el IRT a las dos semanas para los pacientes de terapia intensiva neonatal, (3) quitar I148T del panel de mutación o agregar 3199del6 y agregar la variable de la politimidina para distinguir fenotipos asociados a R117H, (4) Aumentar los fondos para consejo genético y (5) establecer un cargo de coordinador estatal cuyo propósito sería tratar el tema de los casos positivos que se pierden en el seguimiento y asegurar que el programa se repasa anualmente para permitir cambios en el protocolo.

Comentario

La experiencia durante estos dos años y medio en Nueva York confirma que el screening neonatal para FQ es eficaz. Sin embargo, se debe tener presente la posibilidad de obtener resultados falsos positivos para no crear ansiedad en la familia. Si se decide implementar el screening para FQ en recién nacidos es mandatario considerar la necesidad de incorporar servicios de asesoramiento genético, asegurar recursos apropiados y contar con personal entrenado para lograr un buen seguimiento de los pacientes positivos.