Como antecedentes del tema, los autores relatan que en 1994, el American Heart Association Stroke Council concluyó que no había datos que avalaran el uso rutinario de oxígeno suplementario en los pacientes que habían sufrido un ACV. Existen muchos criterios para la utilización de oxígeno en los pacientes internados, pero no es adecuado el diagnóstico de ACV isquémico solo. En la actualidad, se sabe que el oxígeno puede ser dañino y hay investigadores que no recomiendan su uso rutinario en los pacientes con ACV leve o moderado sin hipoxemia.

 Por otra parte, dicen, ajustar la indicación brinda un ahorro importante de dinero y recursos. 

Objetivo:

 El objetivo del trabajo fue determinar en qué medida se usa el oxígeno en los pacientes con ACV isquémico y si los pacientes que lo reciben tienen indicaciones para su uso.

Métodos:

 Los autores utilizaron los criterios para oxigenoterapia hallados en una investigación bibliográfica. Cuando en la literatura encontraban desacuerdos, los criterios eran incorporados a la lista para sobrestimar la justificación del uso de oxígeno y no subestimarla. Se hizo una revisión retrospectiva consecutiva de los pacientes con ACV isquémico no intubados internados en un hospital universitario. Los datos fueron sometidos a pruebas estadísticas y modelos de regresión logística para identificar el uso injustificado de oxígeno en esa muestra.  También se calcularon las oportunidades de conservación de los recursos, sobre la base de los gastos hospitalarios

Criterios para el tratamiento con oxígeno suplementario

Hipoxemia
               PaO2 <65 mm Hg (una medición cualquiera)
               S aO2 <92% (una medición cualquiera)
               Frecuencia respiratoria >24/min (una medición cualquiera)
               Taquicardia: frecuencia cardíaca >100 latidos/minuto (una medición cualquiera)
               Cianosis
Disnea
Paro respiratorio
Antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Hipoxia normoxémica
            Hemoglobina <9 g/dL
Metahemoglobinemia
            Carboxihemoglobinemia
Shock: presión arterial sistólica <90 mm Hg o evidencia de daño de órgano blanco
Paro cardíaco
Hipotensión: presión arterial sistólica <100 mm Hg
Angina de pecho
Infarto agudo de miocardio
Posoperatorio
Uso domiciliario de oxígeno suplementario
Gasto cardíaco bajo y acidosis metabólica: bicarbonato <18 mEq/L
Trauma grave


Resultados:

 Se eligieron 167 historias clínicas (47% hombres y 53% mujeres) de pacientes con una edad media de 61 años. El 62% eran americanos de origen africano, 37% de raza blanca y 1% asiáticos y de las Islas del Pacífico.

Clasificación de los pacientes según los criterios de oxigenoterapia suplementaria

 De todas las historias clínicas analizadas, se eligieron 600 días de internación. Ciento dos (61,1%) de los 167 pacientes recibieron oxígeno durante alguna parte de su hospitalización. El día que comenzó a usarse el oxígeno, 45 (44,1%) de los pacientes cumplía por lo menos con 1 criterio de justificación de oxígeno. De los 322 días totales que los pacientes recibieron oxígeno, 147 (45,6%) cumplía por lo menos con 1 criterio de justificación de oxígeno. De los 278 días que los pacientes no recibieron oxígeno, 69 (24,8%) cumplía por lo menos con un criterio para usar oxígeno. Los criterios más claros para el uso de oxígeno fueron la frecuencia respiratoria mayor de 24/min y la taquicardia.

Oxigenoterapia en los días que no existían criterios que justifiquen su uso

 De los 600 días de internación elegidos, 384 (64,0%) no cumplían con ningún criterio explícito de uso de oxígeno. De los 384 días, los pacientes todavía recibieron oxigenoterapia en 175 días (45,6%). Según los autores, el intervalo de confianza calculado (39,7% a 51,5%) rechaza cualquier hipótesis de que este porcentaje es un número muy pequeño y cercano a 0 y confirma la presencia de la utilización injustificada de oxígeno basada en criterios definidos

Factores que influyen en la oxigenoterapia:

Los autores explican que, mientras el uso de oxígeno no se guió por criterios de justificación para el paciente, la regresión logística mostró que por lo menos 1 criterio estuvo significativamente asociado con la decisión de administrar oxígeno. Cuando expandieron el análisis usando la regresión logística para los factores múltiples simultáneamente examinados, los autores comprobaron que los factores asociados con el uso de oxígeno incluía la presencia de por lo menos 1 criterio de justificación, la mayor edad y el sexo masculino.

Gastos hospitalarios:

Según lo calculado en el trabajo, el gasto total por oxigenoterapia fue $13906 pero si se hubiese administrado oxígeno solamente a los pacientes con criterios de justificación, dicen los autores, se hubiesen ahorrado $6274 o el 45,1% de los pacientes hubiese recibido 147 días menos de oxígeno. Debido a que estos gastos no incluyen otros servicios respiratorios directa o indirectamente relacionados con un paciente que está recibiendo oxígeno, los autores afirman que se puede ahorrar por lo menos un 45,1% de los gastos.

Comentario:

 Los responsables del estudio sostienen que la administración de oxígeno en los pacientes con ACV isquémico parece ser intuitiva, pues se le atribuyen efectos beneficiosos, concepto que en clínica no tiene basamento científico. Recientemente, un informe de un panel de especialistas documentó la falta de utilidad del oxígeno en los pacientes sin criterios especificados. A esto se suma, dicen, una reciente comunicación donde se detallan los peligros potenciales de la oxigenoterapia. Es de destacar que en la lista de criterios que brindan los autores en el trabajo, figuran criterios explícitos que sobrestiman el número de días de internación que los pacientes reciben oxígeno en forma justificada. "Aun con criterios de inclusión," dicen, "el 54% de los días durante los cuales un paciente recibió oxígeno en nuestro estudio no cumplía ni con un solo criterio de justificación."

 Es de destacar, prosiguen los autores, que de los 278 días que los pacientes no recibieron oxígeno, 69 días (24,8%) llenaban al menos 1 criterio de uso de oxígeno. "Con nuestra revisión es imposible determinar si estos pacientes se habrían beneficiado con el suplemento de oxígeno," agregan.

 Si bien este trabajo no implica que los factores como la edad y el sexo influyen sobre la decisión de administrar oxígeno, los datos indican que de alguna manera tienen una relación directa o indirecta con la decisión. Los autores sostienen que las guías para tratamiento basadas en criterios deberían disminuir los efectos de tales factores de confusión.

 Los responsables del estudio enfatizan el ahorro de dinero y recursos que puede derivar de la revisión de la utilización del oxígeno en los pacientes con ACV isquémico. Por otra parte, aclaran que su estudio es limitado porque se basó en el análisis retrospectivo de historias clínicas y que si bien se hizo un análisis individual muy cuidadoso, es posible que el criterio no haya sido registrado por el médico o la enfermera.

 También encuentran limitaciones en el cálculo del costo-efectividad que deriva de disminuir la utilización inapropiada de oxígeno en estos pacientes, sin embargo el elevado porcentaje de pacientes que recibiría inútilmente la oxigenoterapia los muestra esperanzados.

Conclusiones:

 "Como sucede con muchas enfermedades, en la práctica clínica existen muchos paradigmas que pueden tener o no validez científica o clínica. La utilización automática de oxígeno en los procesos isquémicos, además de ser displacentera, es imposible que esté justificada para todos los pacientes." Este estudio, finalizan los autores, señala un ejemplo en el cual una visión cuidadosa de la práctica clínica puede ofrecer una oportunidad importante para reducir enormemente la utilización de recursos de una enfermedad. 

* Traducción y comentario obejtivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Secretaria Cientifica de la Asociación Interdisciplinaria de Medicina Intera.