Un hombre afroamericano de 25 años de edad ingresó en la guardia, aproximadamente 30 minutos después de haber recibido un único disparo en la región cervical posterior izquierda.
Se quejaba principalmente de dolor en el cuello y de la imposibilidad de mover cualquiera de sus extremidades. La tensión arterial antes de su ingreso fue de 90 mmHg tomada por pulso. El examen neurológico inicial mostró indemnidad de las funciones originadas en los pares craneanos II a XII, con parálisis fláccida de las 4 extremidades, excepto para la flexión bilateral de ambos antebrazos. El examen de la sensibilidad fue normal para la percepción de pinchazos y ligeros toques; los reflejos tendinosos profundos fueron negativos bilateralmente. El tono del esfínter anal esta disminuido y el reflejo bulbocavernoso preservado.
El orificio de entrada estaba ubicado en la región cervical posterior del lado izquierdo, por arriba y por dentro de la escápula izquierda.; el orificio de salida estaba en la región anterior del cuello, línea media. Se palpaba un fragmento del proyectil en el lado izquierdo del cuello, por fuera del cartílago cricoides. Coexistía un gran hematoma de ese lado, los pulsos carotídeos eran palpables en forma bilateral.
Las placas radiográficas mostraron múltiples fragmentos de bala dispersos en el lado izquierdo del cuello y fracturas múltiples de la columna vertebral a nivel C6, C7 y D1 (Figura 1).
Figura 1: Radiografía lateral de columna cervical en la que se
observan fragmentos de proyectil y fracturas espinales.
Los hallazgos mencionados fueron encasillados como lesión de la zona II del cuello, con hipotensión, hematoma cervical e injuria medular cervical con déficit motor incompleto a nivel C5. Dado que el paciente tenía una indicación absoluta de exploración quirúrgica del cuello, fue llevado al quirófano de inmediato, encontrándose en la misma un extenso hematoma originado en una laceración de la vena yugular, que fue ligada. El hueso hiodes estaba fracturado y fue reparado.
En el postoperatorio inmediato el paciente fue llevado a radiología y se le realizó una tomografía computada (TAC) de columna cervical y una angiografía cervical y cerebral. La TAC (sin contraste) mostró múltiples fragmentos de bala extendiéndose entre C6 y D1, fracturas conminuta de las apófisis transversas de C6, C7 y D1 y un fragmento de proyectil de 3 mm dentro del canal espinal, contra la superficie laminar interna izquierda a nivel de C6 (Figura 2).
Figura 2: TAC de columna cervical que muestra un fragmento
de bala dentro del canal medular.
Las angiografías de cuello y cerebro mostraron una trombosis de la arteria vertebral izquierda a 2 cm de su origen (Figura 3) y un espasmo difuso leve de la arteria vertebral derecha, con reflujo en la arteria vertebral izquierda a nivel de C5, cubriendo el territorio de la arterial cerebelosa posterior izquierda.
Figura 3: Angiografía cervical en la que se aprecia el arco aórtico
con la arteria vertebral izquierda trombosada a 2 cm de su origen.
Los exámenes neurológicos repetidos durante el postoperatorio mostraron significativa mejoría del paciente, habiendo recuperado la posibilidad de caminar sin asistencia y de mover todas las extremidades contra resistencia.