Los autores refieren que cada día se conocen nuevos factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, incluyendo agentes infecciosos como la Chlamydia pneumoniae y el Helicobacter pylori, los mediadores inflamatorios como la proteína C reactiva y la interleucina-6 y los marcadores de la hemostasia. Un nivel elevado de Hct es uno de los factores de riesgo más recientemente conocidos, dicen, pero a pesar de la extensa investigación realizada acerca del mecanismo por el cual la Hct ocasiona el daño arterial no se conoce por completo. La Hct contiene un grupo sulfidrilo que puede reaccionar con constituyentes plasmáticos, y promover el daño oxidativo e inducir la oxidación de las lipoproteínas de baja densidad. Un nivel elevado de Hct favorece la trombogenicidad, causa un estado procoagulante y estimula la proliferación de las células musculares lisas.
En los estudios con control de casos, dicen los autores, los datos epidemiológicos que relacionan la Hct con la aterosclerosis son numerosos, en cambio, en los estudios prospectivos dicha asociación es más débil. Por lo tanto, concluyen, la relación causal entre la Hct y la cardiopatía no es tanta como para hacer recomendaciones respecto del screening y el tratamiento para la prevención de las enfermedades cardiovasculares.
Los niveles de Hct se asocian con el sexo (por ej., niveles superiores en los hombres), la mujer posmenopáusica, la edad más avanzada, la ingesta nutricional (y los valores plasmáticos) de vitaminas B12, B6 y folato, la función renal, la predisposición genética y función tiroidea. (1) Los responsables del artículo mencionan que algunos medicamentos como la niacina, el metotrexate y el fenofibrato también pueden elevar los niveles de Hct.(1,2 )
Debido a que el nivel de Hct es una variable bioquímica continua, normalmente es difícil de definir. La hiperhomocisteinemia usualmente se define como un nivel mayor en los percentilos 90 o 95 de una población control; en la mayoría de los estudios, es aproximadamente 15 µmol/L. Los autores dicen que en los pacientes de alto riesgo la Hct puede ser tan elevada que algunos expertos recomiendan el nivel de 10 µmol/L como una objetivo terapéutico; (3,4) otros, en cambio, son más conservadores. (5) El tratamiento de la Hct elevada es relativamente simple siendo muy efectiva la suplementación vitamínica, comenzando con folato (0.4-5 mg/day) y agregando luego vitamina B6 (25-50 mg) y B12 (0.5-1.0 mg)
El entusiasmo de los pacientes para someterse a los tratamientos nuevos y "naturales" es comprensible, expresan los autores, quienes manifiestan que según su experiencia, la suplementación vitamínica puede no ser útil, y aun más, puede ser peligrosa cuando las dosis son muy elevadas.
Por lo tanto, "¿Dónde están las cosas respecto de la Hct?" "¿Debemos buscar y tratar los niveles elevados de Hct?", se preguntan. En la actualidad, dicen, existen 3 enfoques al respecto:
· No hacer pruebas de screening ni tratar.
· Tratar a todos, porque es útil y el tratamiento es barato
· Considerar el screening en los pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida e iniciar el tratamiento cuando los niveles de Hct son superioires a 10 µmol/L
En la actualidad, acotan, en los Estados Unidos, Canadá y Europa (en especial en los países escandinavos) se están desarrollando docenas de estudios a gran escala, con el fin de analizar los efectos del descenso de la Hct en la morbilidad y la mortalidad cardiovascular. (8) Ya se han incorporado 45 000 pacientes a los trabajos que estudian los efectos que tiene la suplementación vitamínica sobre los eventos cardíacos. Otros 15.000 pacientes participan de los trabajos sobre la prevención del accidente cerebrovascular. En Canadá, el estudio HOPE-TOO sigue el camino del HOPE8 e intenta identificar el papel de la suplementación vitamínica en la prevención de las enfermedades cardiovasculares.
En el interín, informan los autores, los Dres. Booth y Wang, con la Canadian Task Force on Preventive Health Care, (9) revisaron la información disponible hasta el momento y aconsejan tener cuidado al extrapolar los datos directamente, debido a una epidemiología imperfecta. La American Heart Association,3 la International Task Force on the Prevention of Coronary Artery Disease, (5) la Canadian Cardiovascular Society (4) y la Heart and Stroke Foundation of Canada acordaron que debemos esperar por más resultados provenientes de trabajos clínicos antes de hacer cambios en las políticas de salud pública. Según los autores, debemos también alentar las investigaciones clínicas para estudiar los beneficios potenciales de bajar las cifras de Hct plasmática, en la prevención de las enfermedades cardiovasculares. "Los investigadores clínicos tienen la última palabra," afirman.
Los autores consideran que en ausencia de una evidencia definitiva, lo mejor es seguir trabajando intensamente para recolectar datos y tomar muchas precauciones al elegir un tratamiento. Mientras tanto, concluyen, se recomienda una dieta saludable rica en legumbres, jugo de naranja y vegetales frescos verdes. El dilema subyace en el tratamiento de los casos identificados de hiperhomocisteinemia moderadamente severa.
Los autores reconocen que la dieta sola es insuficiente para normalizar los niveles de Hct y sostienen que hasta obtener mayores datos, los médicos deben utilizar su mejor juicio y que el entusiasmo por las nuevas estrategias preventivas potenciales no debería disminuir el interés por implementar medidas de salud sencillas y prescribir los tratamientos que ya han probado ser efectivos para reducir el riesgo de las enfermedades cardiovasculares