A insônia é definida como dificuldade em adormecer ou permanecer dormindo, apesar de condições adequadas para o sono, associada a um sono não reparador, com grande impacto negativo no funcionamento durante o dia.¹ Dessa forma, difere de situações nas quais a pessoa não consegue dormir por fatores externos, como falta de tempo adequado.²

Em nosso mundo, vivemos em um ritmo cada vez mais estressante, com cobranças por desempenho nos estudos, no trabalho e na produtividade, com novas tecnologias que geram mudanças velozes e profundas na realidade e com relacionamentos afetivos intensos e fugazes. Além disso, há uma desestruturação das relações familiares, bem como o consumo crescente de substâncias psicoativas; somado a isso, ainda fomos assolados pela pandemia da COVID-19, que impactou as pessoas de todos os locais do mundo. Estudos realizados em diversos locais,³ incluindo pesquisas brasileiras,⁴ demostraram aumento dos casos de ansiedade, depressão, insônia e consumo de substâncias, tendo sido estimada elevação de 27,6% de casos de transtorno depressivo maior e de 25,6% de casos de transtornos de ansiedade em 204 países, devido à pandemia de COVID-19, segundo estudo realizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS),⁵ obviamente impactando os transtornos de sono.

Deve-se sempre questionar o paciente sobre o sono dele, mesmo quando a queixa principal não for a insônia.⁶ A base do tratamento dos quadros de insônia deve ser iniciada por uma anamnese bem cuidadosa, levando em conta diversos fatores, como:

• O detalhamento do padrão de sono da pessoa;

• Os aspectos comportamentais envolvidos;

• Os aspectos cognitivos e ruminações da pessoa;

• O abuso de substâncias a partir das 18 horas (pesquisar também todos os estimulantes, como cafeína, fórmulas etc.);

• Quadros psiquiátricos associados;

• Doenças clínicas que podem estar ocorrendo;

• Outras patologias do sono.

O tratamento da insônia deve ser realizado no momento do correto diagnóstico e incluir o que chamamos de higiene do sono, uma série de medidas que visam à melhor possibilidade de adormecer, combatendo atitudes que possam comprometer o sono. Entretanto, apesar dessas recomendações e das medidas comportamentais, o uso de medicações é comumente adotado no tratamento.⁷

O uso de indutores do sono é buscado como estratégia por pessoas que têm dificuldade para adormecer ou despertam precocemente ou têm um sono não reparador. Aproximadamente 1 em cada 13 adultos brasileiros faz uso de indutores do sono, e estudos apontaram uma associação com maior gravidade dos sintomas depressivos nessa população.⁸ Cerca de 10% da população adulta sofre de algum distúrbio de insônia e outros 20% experimentam sintomas ocasionais de insônia. Mulheres, idosos e pessoas com dificuldades socioeconômicas são as mais vulneráveis à insônia.⁹

Um cuidado que precisa estar presente na anamnese é questionar a propensão a abusar das medicações, o que pode ser denotado em questões sobre a forma de uso de ansiolíticos, álcool, medicações para dor etc. Pacientes que tenham um perfil abusador de substâncias podem também desenvolver um abuso das medicações indutoras de sono.^10,11

As substâncias disponíveis no tratamento da insônia incluem benzodiazepínicos e agonistas seletivos dos receptores GABA-A, também conhecidas como drogas Z (zolpidem, zopiclona e eszopiclona), além de outras medicações utilizadas, por seus efeitos adversos e colaterais de poderem induzir ao sono, como os antidepressivos com características sedativas (mirtazapina, trazodona e amitriptilina) e antipsicóticos (quetiapina, olanzapina), anti-histamínicos, fitoterápicos e melatonina.¹⁰ Apesar da eficácia comprovada em distúrbios do sono, os benzodiazepínicos têm sido evitados, pois podem desenvolver tolerância e dependência, além de apresentarem outros riscos clínicos (como propensão a quedas), estando seu uso em declínio como indutores do sono. As drogas Z, em especial o zolpidem, ocuparam esse espaço como sendo a substância de escolha como indutora de sono, por sua rapidez de ação, efetividade, meia-vida curta (o que não causa “ressaca” no outro dia), além de poucos efeitos adversos e pouca interação medicamentosa.⁷

Em pacientes com características abusadoras, o relato de abuso de indutores de sono tem crescido. Entre as substâncias com maior poder de causar dependência, encontram-se os benzodiazepínicos. O abuso de zolpidem tem sido relatado, calculando-se que menos de 8% das pessoas que o utilizam podem se tornar abusadoras dessa substância.^11,12

Estudos com voluntários saudáveis, sem antecedentes de uso de substâncias, demonstraram que o risco de uso abusivo do zolpidem é pequeno.^11,13 Entretanto, o uso não prescrito de indutores de sono é um fenômeno bem conhecido e representa um problema de saúde pública cada vez mais generalizado, uma vez que está associado a um risco elevado de consequências graves para a saúde ou overdose fatal, especialmente entre grupos específicos de usuários.¹¹

Os quadros de insônia frequentemente estão associados a outras síndromes psiquiátricas. Pacientes insones têm maior propensão a apresentar, concomitantemente, alterações do humor, ansiedade e redução da capacidade cognitiva relacionada a concentração, memória e atenção, assim como podem manifestar irritabilidade, fadiga, falta de energia e desconforto físico, como dor.^14-16 Disfunções monoaminérgicas, como de serotonina (5-HT), dopamina (DA) e noradrenalina (NA), estão relacionadas a transtornos como depressão e ansiedade, e sabe-se que podem causar defasagem de todo o ciclo circadiano, proporcionalmente à gravidade do quadro, com aumento da secreção de cortisol e diminuição da concentração de melatonina.¹⁷

O tratamento das insônias preconiza alguns pontos fundamentais:¹⁰

• Diagnóstico preciso do quadro, caracterizando o tipo da insônia, a sua duração e suas prováveis etiologias;

• Detector de possíveis quadros psiquiátricos subjacentes;

• Medidas não farmacológicas, como terapia de controle de estímulos, restrição de sono, atividades de relaxamento, higiene do sono e terapia cognitivo-comportamental;

• Utilização de indutores de sono como complementação dos tratamentos acima, optando-se pelo zolpidem como primeira escolha.

O uso recomendado de zolpidem deve ser com a pessoa já na cama, pela sua rapidez de ação. Deve ser evitada qualquer atividade após a tomada da medicação. Deve-se iniciar com a menor posologia possível; no caso do zolpidem, iniciar com 5 mg, o que facilitaria muito o controle de riscos. Deve ser utilizado por tempo adequado, associado a terapias e recomendações de controle de estímulos. Deve ser utilizado até a remissão do quadro, com uma retirada gradual, passando-se ao esquema “se e quando necessário”, o que facilita muito a adesão ao tratamento.^7,9,10

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