Efecto de la fortificación a base de leche humana en lactantes extremadamente prematuros alimentados exclusivamente con leche materna: un ensayo controlado aleatorio

Antecedentes

La mortalidad y la morbilidad grave siguen siendo elevadas en los lactantes extremadamente prematuros. Los fortificantes de nutrientes a base de leche humana pueden prevenir complicaciones graves y la muerte.

El objetivo fue investigar si la suplementación con un fortificante a base de leche humana (HMBF), en comparación con un fortificante a base de leche bovina (BMBF), reducía la incidencia del resultado compuesto de enterocolitis necrotizante (ECN), sepsis y mortalidad en lactantes extremadamente prematuros alimentados exclusivamente con leche humana.

Métodos

En este ensayo controlado aleatorio multicéntrico en 24 unidades neonatales en Suecia, se asignó aleatoriamente (1:1) a bebés extremadamente prematuros nacidos entre las semanas de gestación 22 + 0 y 27 + 6 alimentados exclusivamente con leche materna humana (propia y/o donada) para recibir fortificación específica con HMBF o BMBF.

La aleatorización se realizó antes de que la alimentación enteral alcanzara los 100 ml/kg/día y se estratificó por sitio de inscripción, edad gestacional, feto único/gemelo y sexo. La asignación se ocultó antes de la inclusión, pero después de la asignación al azar el estudio no estuvo cegado en cuanto al personal clínico.

Para el diagnóstico de ECN, el grupo de estudio estuvo enmascarado a un radiólogo independiente, y la evaluación final de la ECN y la sepsis comprobada por cultivo se realizó mediante una revisión de panel de consenso ciego.

El resultado primario fue la combinación de ECN en estadio II-III, sepsis comprobada por cultivo y mortalidad desde la inclusión hasta el alta, no más de la semana posmenstrual 44 + 0, en la población por intención de tratar (ClinicalTrials.gov, NCT03797157).

Resultados

Entre el 21 de febrero de 2019 y el 21 de mayo de 2021, se asignaron aleatoriamente 229 recién nacidos (115 HMBF, 114 BMBF). Después de la exclusión de un bebé debido a que los padres retiraron el consentimiento, se incluyeron 228 bebés en el análisis por intención de tratar.

De los 115 bebés asignados a HMBF, 41 (35,7%) cumplieron los criterios de ECN, sepsis o muerte, en comparación con 39 (34,5%) de 113 bebés asignados a BMBF (OR 1,05; IC del 95%: 0,61 a 1,81, p. = 0,86).

Los eventos adversos no difirieron significativamente entre los grupos.

Comentarios

Los bebés que nacen extremadamente prematuros necesitan enriquecerse además de la leche materna. Pero, ¿hay alguna diferencia en el riesgo de complicaciones graves en los niños si el enriquecimiento se elabora con leche materna o con leche de vaca? Esto ha sido investigado por un gran estudio clínico dirigido desde Linköping, Suecia.

Los bebés que nacen entre las semanas 22 y 27 de embarazo, se encuentran entre los pacientes más vulnerables en la atención sanitaria. El riesgo de complicaciones graves es muy alto. Casi uno de cada cuatro bebés extremadamente prematuros muere antes de cumplir un año.

Existe un fuerte apoyo de la investigación para dar leche materna a estos niños en lugar de fórmula hecha con leche de vaca. Se sabe que la fórmula a base de leche de vaca aumenta el riesgo de sufrir, por ejemplo, inflamación intestinal grave y sepsis (infección sanguínea grave).

“En Suecia, todos los bebés extremadamente prematuros reciben leche materna de su madre o leche materna donada. A pesar de ello, casi uno de cada diez niños sufre una inflamación grave del intestino llamada enterocolitis necrotizante. Es una grave enfermedad. Al menos tres de cada diez niños mueren y los que sobreviven suelen tener después problemas neurológicos”, afirma Thomas Abrahamsson, profesor de la Universidad de Linköping y médico jefe del departamento de neonatología del Hospital Universitario de Linköping, que dirigió el estudio actual.

Históricamente, ha habido muy pocos estudios en bebés extremadamente prematuros en los que se hayan comparado los tratamientos entre sí. Por lo tanto, existe una gran necesidad de estudios clínicos que puedan brindar respaldo científico sobre cómo se debe tratar a estos niños para que tengan mejores posibilidades de supervivencia y una buena vida.

En algunos países, como Suecia, los bebés son alimentados exclusivamente con leche materna o con leche materna donada. Sin embargo, para que los bebés extremadamente prematuros crezcan lo mejor posible, necesitan más nutrientes que los que contiene la leche materna. Por este motivo, la leche materna se complementa con proteínas adicionales, lo que se denomina enriquecimiento.

El enriquecimiento se elaboraba previamente a partir de leche de vaca. Pero ha habido sospechas de que el enriquecimiento a base de leche de vaca aumenta el riesgo de complicaciones graves. Hoy en día existe un enriquecimiento que se basa en leche materna donada y que ha comenzado a utilizarse en la atención sanitaria en algunos lugares. La gran pregunta es si puede reducir el riesgo de enfermedades en bebés extremadamente prematuros.

El estudio actual, llamado N-Forte (el estudio nórdico sobre la fortificación de la leche humana en bebés extremadamente prematuros), es el más grande que se ha llevado a cabo para buscar respuestas a esta pregunta. Los pediatras y otras personas que atienden a estos frágiles bebés esperaban ansiosamente los resultados.

"Llegamos a la conclusión de que no importa si los bebés extremadamente prematuros reciben un enriquecimiento con leche de vaca o con leche materna donada", afirma Thomas Abrahamsson.

Aunque el estudio indica que no hubo diferencia entre las dos opciones, sus resultados pueden ser útiles. Se estima que el producto a base de leche materna cuesta más de 100.000 coronas suecas por niño, lo que equivaldría a unos 40 millones de coronas suecas si el producto se utilizara en la asistencia sanitaria sueca.

“Por un lado, estamos decepcionados de no haber encontrado un efecto positivo del enriquecimiento a base de leche materna. Por otro lado, es un estudio amplio y bien realizado y ahora podemos decir con gran certeza que no tiene ningún efecto en este grupo de pacientes. Este es también un conocimiento importante para no invertir en productos caros que no tienen el efecto deseado”, afirma Thomas Abrahamsson.

El estudio N-Forte incluyó a 228 bebés extremadamente prematuros, divididos aleatoriamente en dos grupos del mismo tamaño que recibieron enriquecimiento a base de leche materna y leche de vaca, respectivamente. Los investigadores examinaron si los dos grupos diferían en la incidencia de enterocolitis necrosante, sepsis y muerte.

De los niños tratados con enriquecimiento a base de leche materna, el 35,7% tuvo estas complicaciones, mientras que la proporción correspondiente fue del 34,5% en el grupo que recibió enriquecimiento a base de leche de vaca, lo que significa que no hubo diferencias entre los grupos.

Los resultados del estudio están en línea con un estudio más pequeño de Canadá publicado en 2018. En ese estudio, los investigadores tampoco vieron ninguna diferencia entre los dos tipos de enriquecimiento en la enterocolitis necrotizante y la sepsis grave.

El estudio se llevó a cabo en 24 departamentos neonatales de Suecia, con el apoyo financiero del Consejo Sueco de Investigación, el Consejo Sueco de Investigación en el Sudeste de Suecia (FORSS), fondos ALF y la empresa Prolacta Bioscience.

Referencia: Effect of human milk-based fortification in extremely preterm infants fed exclusively with breast milk: a randomized controlled trial, Georg Bach Jensen, Magnus Domellöf, Fredrik Ahlsson, Anders Elfvin, Lars Navér and Thomas Abrahamsson, (2023), eClinicalMedicine, published online 2 January 2024, doi: 10.1016/j.eclinm.2023.102375