Manejo conservador versus amigdalectomia em adultos com amigdalite aguda recorrente no Reino Unido (NATTINA): um ensaio controlado randomizado multicêntrico, aberto.

A amigdalectomia é realizada regularmente em adultos com amigdalite aguda, mas com escassa evidência. A redução nesse procedimento tem coincidido com um aumento na hospitalização aguda de adultos por complicações da amigdalite. Por isto, Wilson e colaboradores (2023) tiveram como objetivo avaliar a efetividade clínica e a rentabilidade do tratamento conservador frente a amigdalectomia em pacientes com a condição.

Um ensaio pragmático, multicêntrico, aberto, randomizado e controlado foi realizado em 27 hospitais do Reino Unido. Os participantes eram adultos de 16 anos ou mais recentemente encaminhados para clínicas de otorrinolaringologia de atenção secundária com amigdalite aguda recorrente.

Foram designados aleatoriamente (1:1) para receber amigdalectomia ou tratamento conservador usando blocos aleatórios permutados de comprimento variável. A estratificação por centro de recrutamento e gravidade basal dos sintomas foi avaliada usando a pontuação Tonsil Outcome Inventory-14 (TOI) (categorias definidas como leve 0-35, moderada 36-48 ou grave 49-70).

Os participantes do grupo de amigdalectomia receberam cirurgia eletiva para dissecar as tonsilas palatinas dentro de 8 semanas após a atribuição aleatória, e aqueles do grupo de tratamento conservador receberam tratamento não cirúrgico padrão por 24 meses.

O resultado primário foi o número de dias de dor de garganta coletados ao longo de 24 meses após a randomização, relatados uma vez por semana por mensagem de texto. A análise primária foi realizada na população com intenção de tratar (ITT). =

Entre 11 de maio de 2015 e 30 de abril de 2018, avaliou-se a elegibilidade de 4165 participantes com amigdalite aguda recorrente e, desses, foram excluídos 3712. Os elegíveis foram randomizados (233 no grupo de tonsilectomia imediata vs. 220 no grupo de tratamento conservador).

Foram incluídos 429 (95%) pacientes na análise ITT primária (224 vs 205). A idade mediana dos participantes foi de 23 anos (IQR 19-30), com 355 (78%) mulheres e 97 (21%) homens.

Os participantes do grupo de amigdalectomia imediata tiveram menos dias de dor de garganta durante 24 meses do que aqueles do grupo de tratamento conservador (mediana de 23 dias [IQR 11–46] vs. 30 dias [14–65]).

Após ajuste para gravidade do local e da linha de base, a proporção da taxa de incidentes do total de dias com dor de garganta no grupo de amigdalectomia imediata (n=224) em comparação com o grupo de tratamento conservador (n=205) foi de 0,53 (IC 95%: 0,43 a 0· 65;<0·0001). No total, foram relatados 191 eventos adversos em 90 (39%) dos 231 participantes relacionados à amigdalectomia.

O evento adverso mais comum foi sangramento (54 eventos em 44 [19%] participantes). Nenhuma morte ocorreu durante o estudo.

Figura 1: Pontuação do Tonsil Outcome Inventory-14 (TOI-14) na linha de base e aos 6, 12, 18 e 24 meses. As linhas no boxplot mostram as pontuações medianas e as caixas mostram os quartis inferior e superior. Imagem retirada de Wilson e colaboradores (2023).

Em comparação com o tratamento conservador, a amigdalectomia imediata é clinicamente eficaz e rentável em adultos com amigdalite aguda recorrente.

O maior estudo de seu tipo, realizado pela Universidade de Newcastle, revelou que os pacientes que se submeteram a uma amigdalectomia tiveram 50% menos de dor de garganta durante dois anos, em comparação com os pacientes que não se submeteram a uma amigdalectomia. Publicado em The Lancet, o estudo foi financiado pelo Instituto Nacional de Investigação em Saúde e Atenção (NIHR).

Uma amigdalectomia é uma cirurgia que tem sido utilizada amplamente para melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Embora, nos últimos anos, tem sido realizada cada vez menos.

O Dr. James O’Hara, professor clínico sênior da Universidade de Newcastle e cirurgião consultor de ouvido, nariz e garganta do Newcastle Upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, disse: "A amigdalectomia foi rotulada como uma 'intervenção de valor clínico limitado' devido à falta de estudos de apoio a operação”.

“Nos últimos 20 anos, o número de amigdalectomias realizadas no Reino Unido caiu para metade, enquanto os internamentos hospitalares por amigdalites complicadas mais do que duplicaram.”

“Tem havido variações em todo o Reino Unido nos encaminhamentos para cuidados primários para amigdalite, com alguns pacientes tendo que experimentar três vezes o número recomendado de episódios antes de serem encaminhados para amigdalectomia. Nossa pesquisa deve nivelar o limiar para a remissão deste problema, e os médicos agora podem ter certeza de que a amigdalectomia é eficaz para aqueles que sofrem de amigdalite recorrente”.

No estudo, encomendado pelo NIHR, quase 500 pacientes foram randomizados para amigdalectomia precoce ou receberam tratamento como analgésicos e antibióticos. Os participantes só foram recrutados se cumprissem a diretriz nacional atual para a oferta de amigdalectomia: sete episódios de amigdalite em um ano, cinco por ano durante dois anos ou três episódios durante três anos.

Aqueles que participaram do ensaio clínico e que foram operados sofreram metade do número de dias com dor de garganta nos dois anos seguintes, incluindo as duas semanas de dor de garganta que se seguiram ao procedimento.

> Procedimento rentável

A investigação dirigida por Newcastle também mostrou que é mais rentável para o NHS oferecer amigdalectomia a pacientes elegíveis do que tratá-los com outros métodos convencionais.

Dr. O'Hara disse: "Embora agora saibamos que a amigdalectomia seja eficaz, os pacientes ainda precisam pesar os benefícios potenciais na redução da dor de garganta a longo prazo contra 14 dias de dor após a operação".

“Também existe o risco de um em cada cinco pacientes sangrar após a operação e alguns terem de regressar ao hospital. Mais pesquisas são necessárias para melhorar a operação e suas complicações.”