Introdução
Apresentando-se em até 10% da população, a dor neuropática surge como resultado de lesões ou doenças que afetam o sistema nervoso somatossensorial, tendo um impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes. Diversas pesquisas epidemiológicas ilustraram que esses não recebem o tratamento adequado para aliviar seus sintomas, e isso pode ser devido à falta de precisão diagnóstica, compreensão insuficiente dos mecanismos fisiopatológicos da dor, terapias relativamente ineficazes e conhecimento escasso dos medicamentos eficazes e seu uso adequado na prática clínica.
Além de medicamentos, tratamentos não farmacológicos como estimulação cerebral, psicoterapia e terapias complementares estão se tornando mais proeminentes para tratar a dor neuropática. Contudo, tradicionalmente, as diretrizes para o tratamento da dor neuropática costumavam ser limitadas a um único tipo de abordagem.
Para tratar esta questão, Moisset e colaboradores (2019) propuseram novas diretrizes francesas que englobam alternativas terapêuticas disponíveis para a dor neuropática. Essas foram desenvolvidas utilizando o sistema de Avaliação, Desenvolvimento e Classificação de Recomendações (GRADE, na sigla em inglês), resultando em um algoritmo abrangente para o tratamento dessa condição.
Metodologia
Moisset e colaboradores (2019) realizaram uma revisão sistemática de farmacoterapia, neuroestimulação, cirurgia, psicoterapias e outros tipos de terapia para dor neuropática com base em estudos publicados em revistas revisadas por pares antes de 2018. Os principais critérios de inclusão foram pacientes com dor neuropática crônica por pelo menos três meses. Os estudos tiveram metodologia controlada randomizada, de no mínimo três semanas de acompanhamento, com aproximadamente 10 pacientes por grupo, e um desenho duplo-cego para terapia medicamentosa.
Para avaliar o risco de viés em estudos individuais e para propôr recomendações foi utilizado o sistema GRADE.
As condições classificadas como dor neuropática incluíram neuralgia pós-herpética, polineuropatia dolorosa diabética e não diabética, dor pós-amputação, dor neuropática pós-traumática/pós-cirúrgica, incluindo a síndrome de dor regional complexa tipo II, dor central pós-AVC, dor devido a lesão medular (LM) e dor relacionada à esclerose múltipla. Além disso, também foi considerada a dor neuropática associada à componentes nociceptivos (por exemplo, neuropatia por câncer e radiculopatia).
|
Manejo farmacológico > Antidepressivos Os especialistas sugeriram a utilização da duloxetina e venlafaxina, da classe dos inibidores de recaptação de serotonina e norepinefrina (SNRI, sua sigla em inglês) e antidepressivos tricíclicos (ATDs) para tratar a dor neuropática. Devido aos resultados de excelência, a preferência recaiu sobre a duloxetina em comparação com a venlafaxina. > Drogas antiepiléticas Como droga antiepilética para dor neuropática, a gabapentina teve uma forte recomendação com base nas evidências e ensaios clínicos. No entanto, em relação ao uso de outros antiepiléticos, a evidência foi inconclusiva. > Opioides O algoritmo apresentou, por meio de estudos clínicos, que há uma indicação limitada para o uso de opioides potentes (especificamente morfina e oxicodona) e tramadol no tratamento da dor neuropática. No entanto, não houve uma evidência conclusiva para o uso de buprenorfina e fentanil nesse contexto. > Agentes tópicos Os pesquisadores analisaram estudos selecionados pelo GRADE e constataram que o uso de adesivos altamente concentrados de capsaicina apresentou uma recomendação de uso pouco sólida para tratar dor neuropática, bem como o uso tópico de lidocaína e outros agentes. > Toxina botulínica A Apesar de dois estudos recentes de alta qualidade que apresentaram resultados positivos, a recomendação para o uso da toxina botulínica tipo A no tratamento da dor neuropática periférica foi limitada devido à falta de estudos abrangentes em grande escala. > Canabinóides Para o uso de Canabinóides (nabiximol transmucoso, THC oral) na dor neuropática, os resultados foram inconclusivos devido ao grande número de estudos de alta qualidade com resultados negativos. |
|
Manejo não farmacológico > Neuroestimulação elétrica transcutânea O uso de neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS) na dor neuropática possuiu uma recomendação fraca. > Neuroestimulação central não invasiva A neuroestimulação central não invasiva apresentou pouca recomendação para o tratamento da dor neuropática, devido à falta de conclusão nas avaliações dos estudos. > Radiofrequência pulsada (PRF) Houve uma recomendação de baixa potência para essa terapia devido à qualidade moderada das evidências disponíveis. > Estimulação nervosa periférica invasiva As evidências referentes ao nível de recomendação para estimulação nervosa periférica invasiva foram inconclusivas. > Neuroestimulação invasiva central A neuroestimulação possuiu recomendação fraca e inconclusiva. > Psicoterapia A recomendação para utilizar a psicoterapia como tratamento complementar para dor neuropática foi limitada, embora a qualidade geral das evidências tenha sido considerada moderada. |
Conclusão
Moisset e colaboradores (2020) empregaram o sistema GRADE para analisar as evidências relacionadas aos tratamentos para dor neuropática. Esse método combinou diferentes estudos para propor novas recomendações francesas abrangendo todas as opções terapêuticas disponíveis à patologia.
Com isso, os pesquisadores sugeriram dose oral de duloxetina, venlafaxina ou gabapentina como tratamento de primeira linha, seguida por pregabalina e adesivos de lidocaína como alternativas de segunda linha, enquanto os opioides fortes foram considerados como intervenção de terceira linha.