Doença cardiovascular nas mulheres

Na Austrália, 3 a cada 10 mulheres morrem pela doença cardiovascular (DCV), incluindo a doença arterial coronariana (DAC). Estima-se que entre os 45 e 64 anos, 1 em cada 9 mulheres desenvolverão alguma forma de DCV, com um aumento de 1 a cada 3 a partir dos 65 anos. Deve-se notar que, nas últimas décadas, as taxas de mortalidade por DAC na Austrália vêm diminuindo. De 2006 a 2016, a taxa caiu 46% para as mulheres (de 78 para 44/100.000 habitantes) e 40% para os homens (de 135 para 84/100.000 habitantes).

Além disso, entre 2001 e 2016, a prevalência de eventos coronarianos agudos (infarto do miocárdio e angina instável) em mulheres australianas caiu 57% (de 465 para 215 eventos/100.000). No entanto, as taxas de declínio são menores em mulheres com menos de 55 anos, com aumento de acidentes vasculares cerebrais e infartos do miocárdio.

Existem vários fatores de risco tradicionais específicos relacionados com o sexo que aumentam o risco de DCV nas mulheres.

> Fatores de risco tradicionais: estes são pouco conhecidos e tratados nas mulheres. Em comparação com os homens, o risco de DCV afetam de maneira diferente em ambos os sexos.

> Fatores de risco específicos do sexo: vários fatores relacionados com o sexo feminino aumentam o risco de DCV nas mulheres.

Anticoncepcionais hormonais

Os anticoncepcionais hormonais combinados aumentam 12 vezes o risco de infarto agudo do miocárdio (IAM) nas mulheres com hipertensão, por isso devem ser evitados. Nas mulheres com maior risco de IAM deve-se considerar anticoncepcionais compostos apenas da progesterona. Antes do uso do medicamento hormonal não se observava um aumento do risco de DCV subsequente.

>Transtornos relacionados com a gravidez

Os transtornos hipertensivos e metabólicos da gravidez também estão independentemente associados com um aumento do risco de DCV materna. Estes transtornos incluem a hipertensão gestacional, a pré-eclâmpsia, eclâmpsia e descolamento prematuro da placenta (placenta abrupta).

O início precoce da pré-eclâmpsia (<34 semanas) e sua maior gravidade conferem um risco particularmente aumentado de DCV materna mais tarde na vida, potencialmente devido à disfunção endotelial resultante, que persiste por muitos anos após a gravidez afetada e está relacionada à aterosclerose. As mulheres com diabetes gestacional têm maior risco de DCV subsequente, e mais de 50% desenvolverão diabetes mellitus tipo 2 crônico.

> Menopausa

Durante a menopausa, o risco de DCV aumenta substancialmente, o que possivelmente está relacionado com um aumento importante do colesterol ligado a lipoproteínas de baixa densidade no final do período menstrual. As concentrações mais baixas de estrogênios e mais elevadas de andrógenos contribuem para o aumento do risco. A menopausa antes dos 60 anos aumenta o risco de DCV. 

> Tratamento hormonal na menopausa

Ensaios aleatorizados e controlados não mostraram nenhum benefício na prevenção primária ou secundária derivado do uso da terapia de reposição hormonal. O uso de estrogênios causa um pequeno, mas significativo aumento no risco de eventos cardiovasculares, principalmente em mulheres que iniciam o tratamento 20 anos ou mais após a menopausa, ou pelo menos após os 70 anos. Em mulheres com IAM, a terapia hormonal da menopausa deve ser descontinuada.

> Outros fatores hormonais

A menarca precoce (<12 anos), a primeira gravidez em tenra idade, os antecedentes do aborto, a morte fetal, o parto prematuro e os bebês com baixo peso ao nascer se associam de maneira independente com o aumento do risco de DCV durante o resto da vida. Possivelmente, isto se media por um estado de inflamação sistémica aumentada e a disfunção endotelial, o qual acelera a aterosclerose.

A síndrome do ovário policístico se associa com o aumento do risco de DCV, especificamente a DAC. As causas podem ser a associação de resistência a insulina, obesidade e síndrome metabólica, a qual leva a diabetes tipo 2, a dislipidemia e a hipertensão.

> Radioterapia e quimioterapia para o câncer

A radiação pode causar lesão endotelial das artérias coronárias levando a um estado pré-inflamatório, ruptura da parede vascular, agregação plaquetária, trombose e substituição da íntima danificada por miofibrose, estenose vascular e aterosclerose. As mulheres com antecedentes de câncer de mama tratadas com radioterapia mostraram um aumento relativo de 7,4% no risco de eventos cardiovasculares com cada grau de exposição a radiação.

Além disso, por razões poucos claras, mulheres tratadas com campo de manto ou radiação mediastinal para linfoma de Hodgkin apresentam taxas significativamente mais altas de eventos cardiovasculares e mortalidade em comparação com homens, destacando a necessidade de maior vigilância.

O risco cardiovascular deve ser avaliado de maneira diferente dependendo do sexo do paciente.

O Fragmingham Risk Score subestima o risco de DCV nas mulheres. O Reynolds Risk Score é mais adequado para elas. Este algoritmo para a predição do risco cardiovascular aos 10 anos, para mulheres > 45 anos, inclui duas variantes de risco adicionais: a concentração de proteína C reativa de alta sensibilidade, uma história parental de DAC prematura antes dos 60 anos.

Muitas avaliações de risco específico não incluíram os fatores específicos do sexo em relação a prevenção do risco primário. Neste algoritmo, a avaliação de risco em mulheres melhoraria se houvesse mais pesquisas promovendo a incorporação de fatores de risco específicos para mulheres.

Entre ambos os sexos se observam diferenças entre os distintos tipos de DAC.

> Doença arterial coronariana (DAC)

No geral, a DAC tem manifestações similares em ambos os sexos sendo o sintoma mais comum a dor no centro do peito. Nas mulheres, existe uma maior possibilidade de o início da dor ocorrer em repouso, durante o sono ou se ela estiver sob estresse mental. Mais frequentemente, têm dor atípica na parte superior das costas, braços, pescoço e mandíbula, bem como dispneia, sudorese, indigestão, náusea, palpitações, tontura e fraqueza.

Por outro lado, a proporção de mulheres ≤55 anos apresentando síndrome coronariana aguda sem dor torácica é significativamente maior do que a de homens (19% vs. 13,7%). Como resultado, elas correm maior risco de receber alta apesar de terem uma síndrome coronariana aguda,  além de desenvolvem insuficiência cardíaca sintomática. Isso pode ser devido ao impacto da coexistência de hipertensão arterial, importante fator de risco para DAC, levando a maior incidência de hipertrofia ventricular esquerda, responsável pela menor resposta ao tratamento anti-hipertensivo em mulheres, causando disfunção diastólica e insuficiência cardíaca. com fração de ejeção preservada.

> Isquemia com doença arterial coronariana não obstrutiva

A isquemia não obstrutiva da DAC é uma condição causada por disfunção microvascular coronariana ou espasmo da vasculatura epicárdica.

É mais comum em mulheres, principalmente entre 45 e 65 anos. Se essa condição ou estenose coronariana não for diagnosticada, pode-se cometer o erro de ignorar a presença de cardiopatia e não tratá-la, o que aumenta o risco de eventos cardíacos. Uma metanálise revelou uma incidência geral aumentada estimada de mortalidade geral ou infarto do miocárdio de 0,98 por 100 pessoas-ano em pacientes com DAC não obstrutiva em comparação com 0,2 por 100 pessoas-ano na população em geral.

Por outro lado, 50% dos pacientes com DAC não obstrutiva apresentarão episódios repetidos de dor torácica isquêmica, semelhantes aos da DAC obstrutiva, atenuando ainda mais a importância do quadro. Para avaliar a resistência macroscópica, a reserva de fluxo coronariano e a resistência microvascular, a angiografia coronária funcional é necessária para confirmar o diagnóstico, que de outra forma pode passar despercebido por estudos não invasivos de rotina.

> Infarto do miocárdio com doença arterial coronariana não obstrutiva

Esse tipo de DAC é cerca de 3 vezes mais comum em mulheres do que em homens, com base na análise de 10 estudos agrupados que incluíram pacientes com DAC não obstrutiva e pacientes com infarto do miocárdio e DAC obstrutiva. Da mesma forma, quase 25% dos pacientes do primeiro grupo apresentavam angina, equivalente à prevalência em pacientes com DAC obstrutiva.

Em aproximadamente um quarto dos casos de DAC não obstrutiva, a fisiopatologia é desconhecida. Acredita-se que o culpado seja um processo envolvendo doenças dos vasos epicárdicos e da microvasculatura coronária, que prejudica o aumento do fluxo sanguíneo miocárdico em resposta ao aumento da demanda de oxigênio. Também pode ser uma sobreposição com formas leves da síndrome de Takotsubo.

> Síndrome de Takotsubo

Essa síndrome é responsável por 7,5% dos casos de IAM em mulheres; 90% ocorrem na pós-menopausa, entre 50 e 75 anos. É desencadeada por estresse emocional ou físico, que está associado ao aumento da atividade simpática. Os pacientes apresentam dor torácica e alterações eletrocardiográficas características de síndrome coronariana aguda, mas sem DAC obstrutiva à angiografia. Esses pacientes apresentam dilatação ventricular reversível. A parada cardíaca ocorre em 5,9% dos pacientes.

> Dissecção espontânea da artéria coronária

Em até 25% das mulheres ≤ 60 anos, essa condição causa IAM na ausência de fatores de risco convencionais. É a causa mais comum de infarto do miocárdio associado à gravidez. Ocorre principalmente no terceiro trimestre ou pós-parto. Há grande risco de recidiva, com processo patológico independente de doença aterosclerótica. Embora as estratégias para prevenir a dissecção espontânea da artéria coronária incluam evitar a terapia hormonal e futuras gestações, atualmente não há evidências para estabelecer uma diretriz terapêutica.

O manejo da DCV nas mulheres deve ter em conta os fatores específicos do sexo incluindo o tamanho das artérias coronárias, o risco de hemorragia e o estado hormonal, assim como as potenciais diferenças farmacocinéticas e farmacodinâmicas.

> Revascularização

Em comparação com os homens, as mulheres são mais propensas a se submeter à angioplastia coronária percutânea, mas menos propensas a receber enxerto de revascularização do miocárdio.

Não está claro se isso representa um tratamento inadequado ou adequado, dada a maior mortalidade experimentada por mulheres após a cirurgia de revascularização do miocárdio associada ao aumento de comorbidades, incluindo vasos coronários menores.

> Farmacoterapia cardiovascular

Em mulheres mais jovens, a terapia antiplaquetária dupla resulta em risco aumentado de hipermenorreia e anemia, necessitando de monitoramento mais rigoroso.

É importante discutir a contracepção com a paciente, pois as estatinas e os inibidores da enzima conversora de angiotensina são contraindicados na gravidez. A prescrição pode diferir para mulheres com base em sua idade reprodutiva, outros tratamentos hormonais e uso de anticoncepcionais. As mulheres com DCV são mais propensas a serem tratadas com nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio e sedativos, e menos propensas a receber aspirina e estatinas do que os homens, possivelmente explicando a maior prevalência de DCV não aterosclerótica.

As estatinas após IAM também são significativamente menos indicadas em mulheres do que em homens, o que em parte, depende dos médicos, e pode ser apropriado quando o infarto do miocárdio é causado por uma DAC não obstrutiva. No entanto, o menor uso de estatinas pode estar relacionado à menor preocupação dos médicos sobre os riscos de cardiopatia recorrente em mulheres e à menor probabilidade de considerar a cardiopatia como a principal ameaça à vida. Isso pode explicar por que as mulheres recebem esses medicamentos com menos frequência após um ataque cardíaco do que os homens. Até o momento, não há evidências que sustentem que o uso de estatinas seja mais seguro nesse grupo.

Uma metanálise sugeriu que as estatinas indicadas para prevenir eventos cardiovasculares maiores têm efeito semelhante em ambos os sexos e que, portanto, o menor efeito nas mulheres seria resultado da prática atual.

As diretrizes atuais para o diagnóstico, investigação e tratamento da DAC não discriminam entre os sexos e são baseadas em estudos com maior número de homens. As mulheres são mais propensas a sofrer atrasos no diagnóstico e menos propensas a receber cuidados com base em diretrizes estabelecidas.

Para reduzir o risco de DCV nesse grupo, é essencial abordar as diferentes contribuições dos fatores de risco tradicionais, como diabetes, adesão dos médicos às diretrizes estabelecidas para o manejo da hiperlipidemia e foco nos fatores de estilo de vida. Além disso, reconhecer a importância dos fatores de risco específicos do sexo, como distúrbios hipertensivos e metabólicos da gravidez, é vital para melhorar os resultados.

Embora a pesquisa cardiovascular específica do sexo tenha aumentado significativamente nos últimos anos, isso não se traduziu em mudanças nos cuidados recomendados pelas diretrizes, nem em melhores resultados clínicos para as mulheres. Fundamentalmente, a DCV em mulheres permanece pouco estudada, diagnosticada e tratada. Até que isso seja mudado, as mulheres continuarão a apresentar morbidade e mortalidade cardiovascular desproporcionalmente alta.