A dor lombar é a segunda razão sintomática mais comum para visitas ao consultório médico, e os custos de saúde associados estão aumentando rapidamente. Uma razão para esse aumento é o uso inapropriado de imagens avançadas, particularmente a ressonância magnética (MRI), para dor lombar inespecífica não complicada. O uso rotineiro de dessas é comum, com 16-21% dos pacientes com lombalgia em planos de saúde comerciais e 12% dos pacientes do Medicare utilizando a tecnologia de imagem.

As diretrizes clínicas recomendaram que novos episódios de dor lombar inespecífica que não são complicados por condições de sinais de alerta (red flags) devem ser tratados com terapia conservadora e que a ressonância magnética não deve ser indicada nas primeiras 6 semanas após o início. No entanto, diversos estudos relataram que 26-44% das MRI da coluna não correspondem às diretrizes.

Há evidências crescentes de que as consequências de imagens inadequadas para dor lombar inespecífica não complicada se estendem além dos custos diretos de uma ressonância magnética. Dentre as possíveis consequências, podem ser citadas encaminhamentos subsequentes e intervenções realizadas como resultado de exames de imagem. As taxas de procedimentos da coluna lombar, incluindo cirurgia, injeções epidurais de esteróides e injeções nas articulações facetárias, também estão aumentando e fazem parte dos custos mais altos associados à imagem inadequada.

Não há evidências de que esses procedimentos adicionais levem a melhores resultados e podem até resultar em mais danos do que benefícios.

Os efeitos subsequentes da ressonância magnética precoce da coluna lombar sobre custos, procedimentos e uso de opioides permanecem pouco explorados na literatura, enquanto os efeitos sobre os resultados da dor ainda precisam ser estudados. Por isso, J.C. e colaboradores (2020) exploraram a associação entre ressonância magnética precoce e cirurgia, uso de opioides, custo e evolução da dor do paciente.

Estudo de coorte retrospectivo combinado usando dados de registros eletrônicos de saúde das clínicas de cuidados primários do Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA.

Pacientes que procuraram cuidados primários para dor lombar inespecífica sem uma condição de sinal de alerta (red flag) ou dor lombar nos últimos 6 meses (N = 405.965).

RM da coluna lombar dentro de 6 semanas da visita inicial de cuidados primários.

As covariáveis ​​incluíram dados demográficos do paciente, histórico de saúde no último ano e dor basal. Os resultados foram cirurgia nas costas, uso de opioides prescritos, custos de tratamento agudo e o último registro de dor registrado no ano anterior à consulta inicial.

A ressonância magnética precoce foi associada a mais cirurgias nas costas (1,48% vs. 0,12% em episódios sem ressonância magnética precoce), maior uso de opioides prescritos (35,1% vs. 28,6%), uma pontuação final de maior dor (3,99 vs. 3,87) e maior custos de cuidados agudos ($ 8.082 vs. $ 5.560), p <0,001 para todas as comparações.

O estudo descobriu que uma ressonância magnética da coluna lombar realizada no início de episódios de dor lombar inespecífica foi associada a mais cirurgias, custos mais altos de atendimento, maior uso de opioides prescritos e pior dor no acompanhamento. A cirurgia lombar foi 13 vezes mais provável no grupo com ressonância magnética precoce em comparação com aqueles sem varredura precoce (1,48% vs. 0,09%). Isso é consistente com outros estudos observacionais, onde a cirurgia foi 5 a 20 vezes mais provável entre aqueles que receberam uma ressonância magnética precoce. No entanto, as taxas absolutas de cirurgia neste estudo foram muito menores do que nesses outros estudos. Nesses estudos, a cirurgia lombar foi realizada em 14 a 22% daqueles com exploração precoce e em 1 a 3% sem exploração precoce.

Apesar das cirurgias adicionais e das maiores taxas e doses de prescrições de opioides, os receptores de explorações precoces tiveram pior dor no acompanhamento em relação ao grupo de comparação. Esse resultado foi consistente com estudos que não encontraram benefícios para a saúde com a ressonância magnética precoce. O estudo constatou que os custos de cuidados intensivos incorridos no período de acompanhamento foram 1,4 vezes maiores no grupo de triagem precoce (US$ 8.082 versus US$ 5.560). Isso foi menor do que em outros estudos, onde o grupo de ressonância magnética custou de 3 a 8 vezes o custo do grupo de comparação.

A descoberta de que a ressonância magnética precoce foi associada ao aumento do uso de opioides durante o período de acompanhamento parece ser uma contribuição única do estudo, especialmente importante devido às preocupações com os riscos resultantes da prescrição excessiva de opioides para a dor. Os autores encontraram apenas um ensaio clínico que considerou esse resultado e não encontrou associação significativa entre ressonância magnética precoce e uso de opioides prescritos.

Uma ressonância magnética precoce foi fornecida para 2,46% desta coorte. Esta é uma taxa mais baixa do que em outros estudos em que o denominador foi exames de ressonância magnética em vez de visitas de cuidados primários para dor lombar. Também pode ser menor do que o esperado porque os provedores de VA são assalariados e não são afetados pelos incentivos financeiros presentes nas configurações de taxa por serviço. A autorreferência impulsiona parte do alto uso de LS-MRI em pacientes patrocinados pelo Medicare, embora os estatutos federais sobre auto-referência possam ter reduzido essa prática. Além disso, os provedores de VA podem ser menos propensos a praticar "medicina defensiva", uma vez que a responsabilidade por negligência no sistema de VA é de responsabilidade do governo federal.

O estudo usou registros eletrônicos de saúde para montar a maior coorte usada para estimar as consequências subsequentes da ressonância magnética precoce. O tamanho dessa coorte (N = 405.965) foi mais de 10 vezes o tamanho de outros estudos observacionais e mais de 400 vezes o tamanho dos ensaios clínicos abordando esse tópico. Embora grandes estudos de coorte tenham a vantagem de coletar evidências da ampla experiência do mundo real, eles devem abordar o problema do viés de seleção: os pacientes não foram randomizados para triagem precoce. Métodos mais antigos, incluindo ajuste de covariável simples e a inclusão de uma pontuação de propensão como uma covariável, agora foram substituídos por métodos de correspondência mais avançados.

O estudo confirmou que a LS-MRI precoce está associada a mais cirurgias e custos mais elevados. Ele expande estudos anteriores ao descobrir que a ressonância magnética precoce esteve associada a piora da dor e aumento do uso de opioides prescritos. Portanto, uma ressonância magnética realizada no início de episódios de dor lombar inespecífica não complicada não é apenas uma despesa desnecessária, mas também está associada ao aumento de despesas para outros serviços, resultados piores e os danos potenciais dos opioides prescritos: seus efeitos, risco de abuso e potencial de overdose.