| Introducción |
La ingestión de cáusticos en adultos puede resultar en muerte o secuelas digestivas severas [1]. Las tasas reportadas de morbilidad y mortalidad en la emergencia, después de la ingestión masiva de agentes cáusticos fuertes, oscila entre el 13% al 16%, y el 36% al 80%, respectivamente [1-3].
Después del manejo inicial conservador, el 14% al 37% de los pacientes desarrolla estenosis esofágica [4,5].
Las complicaciones, tanto tempranas como tardías, asociadas con la ingestión de cáusticos requieren la utilización significativa de recursos de atención de la salud, y pueden tener a largo plazo un impacto negativo en la sobrevida del paciente y los resultados nutricionales [3,6].
Una limitación en la bibliografía, es que los pocos estudios que se enfocan sobre este tema son reportados por centros de referencia con alto volumen de casos, que tienen experiencia importante en la cirugía esofágica.
La escasez de datos epidemiológicos a nivel nacional, conduce a dificultades relacionadas con la aplicabilidad de su análisis a centros menos especializados que, sin embargo, están frecuentemente involucrados en el tratamiento de emergencia de los pacientes después de la ingestión cáustica.
Varios conjuntos grandes de datos epidemiológicos a nivel mundial han sido reportados [7-9], pero su interpretación está dificultada por el hecho de que esos reportes incluyen todas las lesiones cáusticas, sin un foco específico sobre la ingestión de cáusticos [10].
El objetivo de este estudio fue analizar a nivel nacional la epidemiología y los resultados tempranos asociados con la ingestión de cáusticos en Francia, a través de un período de 10 años.
| Métodos |
En línea con la legislación en Francia sobre los análisis retrospectivos de datos, no fue necesario un consentimiento por escrito o una aprobación por un comité independiente de ética para el presente estudio. El mismo siguió las guías RECORD (Reporting of Studies Conducted Using Observational Routinely Collected Data) [11].
> Programa de Medicalización de Sistemas de Información de Bases de Datos
Los datos fueron extraídos del French Medical Information System Database Programme De Médicalisation Des Systèmes D’informations (PMSI) [12]. El PMSI es una base prospectiva de datos a nivel nacional que incluye a los pacientes de todos los hospitales públicos y privados de Francia.
Se basa en los reportes estandarizados de egreso después de las admisiones hospitalarias: cada reporte es una colección de 1 o más resúmenes de cada unidad médica a la que los pacientes fueron derivados durante sus estadías hospitalarias. Los diagnósticos son codificados empleando la International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD-10).
Los procedimientos terapéuticos están codificados usando la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), que es una clasificación nacional estandarizada de procedimientos médicos y quirúrgicos [13].
Dado que los pacientes pueden tener varias estadías hospitalarias, cada paciente está identificado en el PMSI utilizando un único número anónimo de identificación. Ese número es generado utilizando el número de seguridad social del paciente, fecha de nacimiento, y sexo, y permite un registro exhaustivo a lo largo de toda la vida, de todas las admisiones hospitalarias en Francia.
Como todos los informes de alta son obligatorios y representan la base de la financiación de los hospitales, la base de datos PMSI es completa, y su validez ha sido confirmada mediante referencias cruzadas con otras bases de datos prospectivas de cohortes [14-16].
> Identificación de los pacientes
Se extrajeron datos desde enero de 2010 hasta diciembre de 2019 de la base de datos PMSI. Todos los pacientes ambulatorios admitidos de emergencia por la ingestión esofágica de cáusticos fueron identificados e incluidos en el presente estudio.
La ingestión esofágica de cáusticos fue definida como diagnóstico primario, código T281 o T286 de acuerdo con la clasificación ICD-10. Los pacientes pediátricos de 15 o menos años de edad, y los pacientes con números de identificación no válidos, fueron excluidos del análisis.
> Definiciones de variables y resultados
Los datos relacionados con las características demográficas de los pacientes se extrajeron de la base de datos. Los códigos ICD-10 de los diagnósticos asociados fueron utilizados para identificar cualquier condición psiquiátrica asociada o comorbilidades, que fueron clasificadas de acuerdo con el índice de comorbilidad de Charlson [17,18]. La enfermedad psiquiátrica y la ingestión no intencional también fueron registradas.
La naturaleza de la ingestión (esto es, no intencional o intencional) se basó en el reporte de los pacientes y se codificó como X49, de acuerdo con la ICD-10. La presencia de desórdenes psiquiátricos fue definida por los códigos F0 a F7 de la ICD-10. Esos códigos fueron independientes. El manejo en la unidad de cuidados intensivos (UCI) fue registrado junto con la asistencia ventilatoria mecánica y la transfusión de sangre.
Todos los procedimientos terapéuticos fueron identificados de acuerdo con la CCAM. Los procedimientos quirúrgicos de emergencia fueron categorizados como esofagectomía, gastrectomía, colectomía, y resecciones del intestino delgado, bazo y páncreas.
La remoción de órganos diferentes al estómago y esófago fue definida como resección extendida. También se registró la confección de una yeyunostomía de alimentación. En ausencia de necrosis transmural, se les ofreció a los pacientes un tratamiento no quirúrgico. El mismo incluyó la asistencia en la UCI – de ser necesario – de las funciones vitales (renal, circulatoria, respiratoria), enfermería, soporte psicológico, y reanudación gradual de la alimentación oral.
La mortalidad y morbilidad fueron definidas como las muertes y complicaciones intrahospitalarias, respectivamente. Las complicaciones fueron registradas de acuerdo con los códigos ICD-10. La cirugía reconstructiva fue definida como un procedimiento de esofagocoloplastia o gastroplastia durante el período del estudio.
El volumen de casos del centro fue definido como la cantidad de incidentes de ingestión cáustica por centro durante el período del estudio. Esta variable fue categorizada utilizando el corte de tercil para crear 3 categorías de tamaño similar.
De acuerdo con el número de pacientes tratados por año, los centros fueron clasificados como de bajo volumen (menos de 2 pacientes/año), volumen medio (2 a 9 pacientes/año), y volumen alto (más de 9 pacientes/año). Utilizando el mismo método, los centros fueron también categorizados por la cantidad de resecciones esofágicas oncológicas efectuadas anualmente, como de volumen bajo (menos de 5 por año), medio (5 a 55 por año), y alto (más de 55 resecciones esofágicas por año).
Los datos de los pacientes derivados a otro centro asistencial después de la admisión inicial fueron analizados. Para definir los volúmenes de los centros y para los análisis estadísticos posteriores, los pacientes se categorizaron por centro de presentación.
> Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó utilizando el programa R versión 4.1.2 (R Foundation). Los análisis descriptivos son presentados como medianas y rango intercuartil (RIC), o como medias y desvío estándar (DE), para los datos cuantitativos, y como números y porcentajes para las variables categóricas.
Los análisis univariados fueron efectuados con modelos lineales generales para resultados binarios y modelos lineales para resultados continuos, utilizando el paquete de publicación para R, versión 2020.12.23 (R Foundation).
El análisis multivariado fue realizado de acuerdo con la resección logística, empleando un modelo lineal general. Todas las variables con un valor de P menor de 0,20 en al análisis univariado fueron incluidos en el modelo multivariado.
Los resultados de los análisis multivariados son presentados como odds ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) de 95%. Todas las pruebas fueron de 2-colas con un nivel de significación establecido en una P < 0,05. Se realizó una matriz de correlación para evaluar la colinealidad.
| Resultados |
> Pacientes
A través del período del estudio, un total de 22.657.226 pacientes fueron admitidos en hospitales en Francia como pacientes ambulatorios de emergencia. Estuvieron incluidos en este estudio 3544 pacientes (0,016%) que fueron admitidos por una ingestión cáustica.
Esos pacientes fueron tratados en un total de 435 hospitales, incluyendo 404 centros con bajo volumen (93%), 27 centros con volumen medio (6%), y 4 centros con alto volumen (1%). Globalmente, 1124 pacientes (32%) fueron tratados en centros con bajo volumen, 1124 (34%) en centros con volumen medio, y 1196 (34%) en centros con alto volumen.
De los 2348 pacientes admitidos en los centros con volumen bajo y medio, 76 (3,2%) fueron derivados a centros más grandes; de ellos, 24 (1%) fueron transferidos dentro de las 24 horas, y 66 (2,8%) dentro de las 48 horas de la ingestión del cáustico.
La mediana (RIC) de la edad fue de 49 (34-63) años, y 1685 pacientes (48%) fueron mujeres. La ingestión fue registrada como no intencional en 381 pacientes (11%), y 2546 pacientes (72%) tenían antecedentes de enfermedad psiquiátrica.
La naturaleza del agente ingerido fue especificada en 1185 pacientes (33%), e incluyó 221 ácidos, 604 álcalis,, y 360 de otros agentes.
La cantidad de admisiones hospitalarias por ingestión de cáusticos por año fue estable, mientras que la cantidad de incidentes de ingestión no intencional aumentó de manera constante a lo largo del período del estudio. Menos del 5% (34 de 744) de los incidentes de ingestión fueron no intencionales al comienzo del período del estudio, comparado con cerca del 20% (119 de 671) al final del estudio.
> Manejo de emergencia
Se utilizó la endoscopía para evaluar la gravedad de las lesiones cáusticas en 2033 pacientes (57%), y la tomografía computada (TC) en 1355 (38%); 969 pacientes (27%) no tuvieron ni endoscopía ni TC. El uso de la endoscopía fue estable a través de todo el período del estudio.
El uso de la TC aumentó constantemente desde el 23% (169 de 744 pacientes) entre enero de 2010 y diciembre de 2011, hasta 52% (349 de 671 pacientes) entre enero de 2018 y diciembre de 2019 (P < 0,001).
Se efectuó resección quirúrgica en 388 pacientes (11%) durante la estadía hospitalaria primaria, e incluyó 156 resecciones esofágicas (40%), 103 esofagogastrectomías (27%), y 98 resecciones gástricas (25%).
La resección extendida se efectuó en 49 pacientes (1%), e incluyó 22 resecciones pancreáticas, 13 colónicas, 16 del intestino delgado, y 18 del bazo. El procedimiento de resección fue abortado en 31 pacientes (8%) debido a la extensa necrosis digestiva.
El manejo no quirúrgico fue realizado en 3156 pacientes (89%). De ellos, 1047 pacientes (33%) fueron admitidos en la UCI, 346 (11%) recibieron vasopresores por falla circulatoria, 236 (7,5%) requirieron asistencia ventilatoria, y 24 (0,8%) fueron sometidos a filtración renal.
Debido a la imposibilidad de reanudar la alimentación oral, se construyó una yeyunostomía de alimentación en 245 pacientes que no fueron sometidos a una intervención quirúrgica.
> Resultados tempranos
Un total de 1198 pacientes (34%) experimentó complicaciones, y 294 (8%) fallecieron. Las complicaciones pulmonares fueron los eventos adversos más frecuentes, ocurriendo en 869 pacientes (24%).
Durante el manejo de emergencia, 1418 pacientes (40%) requirieron admisión en la UCI. La asistencia respiratoria preoperatoria fue necesaria en 370 pacientes (10%), y 122 pacientes (6%) requirieron transfusión de sangre. Globalmente, 202 pacientes (6%) fueron sometidos a traqueotomía para el manejo de las complicaciones respiratorias.
Entre los pacientes que fueron sometidos a cirugía por necrosis digestiva, 294 (76%) experimentaron complicaciones, y 96 (25%) murieron.
Las tasas de mortalidad asociadas con la esofagectomía, gastrectomía, esofagogastrectomía, resección extendida y cirugía abortada, fueron del 17%, 17%, 21%, 37%, y 100%, respectivamente. Entre los 3156 pacientes que fueron sometidos a tratamiento no quirúrgico, las tasas de mortalidad y morbilidad intrahospitalarias fueron del 6% (n = 198), y 29% (n = 904), respectivamente.
En el análisis multivariado, los predictores independientes de mortalidad incluyeron: edad avanzada (OR 1,06; 95% IC: 1,05-1,07; P < 0,001), puntaje alto de comorbilidad (OR 1,14; 95% IC: 1,08-1,20; P < 0,001), ingestión suicida (OR 3,45; 95% IC: 1,85-7,14; P < 0,001), admisión en la UCI (OR 4,42; 95% IC: 3,17-6,21; P < 0,001), cirugía de emergencia por necrosis digestiva (OR 3,44; 95% IC: 2,47-4,78; P < 0,001), y tratamiento en centros con bajo volumen de casos (OR 1,45; 95% IC: 1,01-2,08; P = 0,04).,
En el análisis multivariado, los predictores independientes de morbilidad incluyeron: edad avanzada (OR 1,02; 95% IC: 1.02-1,03; P < 0,001), puntaje alto de comorbilidad (OR 1,07; 95% IC: 1,03-1,11; P < 0,001), admisión en la UCI (OR 8,07; 95% IC: 6,72-9,10; P< 0,001), y cirugía de emergencia por necrosis digestiva (OR 2,82; 95% IC: 2,16-3,71; P < 0,001).
Los análisis de mortalidad y morbilidad fueron realizados utilizando la categorización de los centros de acuerdo con la cantidad de resecciones esofágicas oncológicas anuales, brindando resultados similares.
El manejo de la ingestión de cáusticos en los centros que realizan menos de 5 resecciones esofágicas por año fue un predictor independiente de mortalidad. Las tasas de morbilidad y mortalidad no fueron diferentes entre los pacientes que ingirieron ácidos vs aquellos que ingirieron álcalis.
> Endoscopía terapéutica y reconstrucción esofágica
La endoscopía terapéutica fue utilizada para el manejo de la estenosis en 409 pacientes (12%); de ellos, 323 pacientes fueron sometidos sólo a dilatación, 19 sólo a la colocación de una endoprótesis, y 67 a ambas (dilatación y endoprótesis). Los pacientes fueron sometidos a una mediana (RIC) de 3 (1-5) procedimientos endoscópicos.
La cirugía de reconstrucción fue empleada en 456 pacientes (13%). La mediana (RIC) de la demora en la reconstrucción fue de 6 (3-10) meses. La reconstrucción esofágica fue realizada utilizando el estómago en 113 pacientes, incluyendo 39 operaciones de Ivor Lewis, 58 procedimientos de McKeown, y 16 gastroplastias retroesternales. La reconstrucción esofágica con el colon fue efectuada en 343 pacientes, y las anastomosis esofagocolónicas se localizaron en el cuello en todos los pacientes.
La reconstrucción esofágica fue realizada en los centros con alto, medio y bajo volumen, en 223 pacientes (49%), 204 (45%), y 29 pacientes (6%), respectivamente. Después de la reconstrucción esofágica, 323 pacientes (71%) experimentaron complicaciones intrahospitalarias, y 22 (5%) murieron. Las tasas de morbilidad y mortalidad intrahospitalarias fueron similares después de la reconstrucción esofágica con el estómago y el colon.
> Readmisiones hospitalarias
Durante el seguimiento, 2577 pacientes (73%) requirieron al menos una readmisión hospitalaria. La mediana (RIC) de la cantidad de readmisiones en esos pacientes fue de 4 (2-9)
| Discusión |
Este estudio a nivel nacional reporta el manejo temprano y los resultados asociados con la ingestión de cáusticos, en una cohorte de 3544 pacientes admitidos en hospitales en Francia, desde 2010 hasta 2019. Esos pacientes representaron el 0,016% de todas las admisiones ambulatorias de emergencia en Francia durante el mismo período.
Existe un consenso general en Francia de que la ingestión de cáusticos requiere admisión hospitalaria [19].
Por lo tanto, es altamente probable que el porcentaje de pacientes perdidos (esto es, muertos antes de la admisión, o no recibiendo una consulta médica) sea mínimo, y que esas cifras reflejen fielmente la realidad clínica del país. Estos datos resaltan modificaciones interesantes en los patrones de ingestión y del manejo de emergencia de las lesiones cáusticas con el paso del tiempo.
Primero, se encontró un aumento constante de incidentes de ingestión no intencional, durante un período en donde el número total de casos anuales se mantuvo globalmente estable. No existe una explicación clara para este hallazgo; no se han implementado programas educativos específicos ni medidas efectivas para limitar el acceso a los agentes cáusticos fuertes en Francia durante el período del estudio.
Segundo, se halló un incremento constante del uso de la TC en la evaluación de emergencia de las lesiones cáusticas. Ese hallazgo subraya el impacto clínico de publicaciones recientes, que mostraron que la TC superó a la endoscopía en la detección de necrosis cáustica transmural [1,4,20,21], llevando a la aprobación de algoritmos de manejo basados en la TC por parte de los equipos especializados [22-24]. La falta de exámenes (TC y/o endoscopía) en más de un cuarto de los pacientes fue sorprendente.
Puede postularse que la cantidad ingerida fue mínima en algunos pacientes que podrían no haber requerido investigación o terapia específica, y cuya inclusión en el estudio puede ser cuestionada. Sin embargo, la investigación sistemática de los incidentes por ingestión de cáusticos es recomendada, dado que las cantidades ingeridas no son generalmente conocidas o confiables, y los síntomas están poco asociados con la gravedad de las lesiones digestivas.
La falta de investigaciones de emergencia se debió probablemente a la falta de disponibilidad, esto es, una cantidad de hospitales pequeños que no tienen acceso durante las 24 horas a la TC o la endoscopía, combinado con una mala interpretación del grado de emergencia por parte del equipo médico. Las tasas altas de mortalidad (8,3%) y morbilidad (28%) en esa población específica apoyan esta hipótesis.
Aun cuando la mayoría de los incidentes de ingestión en este estudio (89%) fue intencional y podían esperarse resultados más graves, la mayor parte de los pacientes (89%) no fue tratada quirúrgicamente.
Varios factores pueden explicar ese hallazgo. En muchos casos, la causa para el intento de suicidio no es un deseo real de morir; el dolor y cambios de parecer de último momento pueden limitar las cantidades ingeridas. Los oxidantes inducen un daño menos grave que los ácidos y los álcalis, aun si son ingeridos intencionalmente. Es de destacar que esas cifras están de acuerdo con informes recientes, que muestran una disminución constante de los abordajes quirúrgicos en el entorno de la emergencia.
Los autores reportaron tasas de mortalidad y morbilidad del 8% y 34%, respectivamente.
La mortalidad y morbilidad aumentaron en los pacientes que requirieron cirugía por necrosis digestiva; las tasas de mortalidad estuvieron asociadas con la extensión del compromiso digestivo. El análisis multivariado mostró que los resultados se asociaron con factores del paciente (edad, puntaje de comorbilidad, y suicidio), y con la gravedad de las lesiones cáusticas (esto es, la necesidad de cirugía o de manejo en la UCI). Esos resultados concuerdan con los datos publicados en relación con los resultados de la cirugía de emergencia por lesiones caústicas [1].
Un hallazgo mayor fue la mejora significativa de la sobrevida intrahospitalaria en los pacientes tratados en los centros con alto volumen. Durante los últimos 20 años, un gran número de publicaciones han mostrado beneficios mayores asociados con el aumento del volumen de casos de los hospitales y de los cirujanos, sobre los resultados perioperatorios entre los pacientes sometidos a operaciones electivas de alto riesgo [25,26], y de emergencia [27,28].
Mundialmente, existe una tendencia actual hacia la centralización de los procedimientos de alto riesgo, y regularmente se definen los umbrales mínimos para los hospitales y los cirujanos, para las resecciones esofágicas [29], pancreáticas [30], hepáticas [31], y rectales [32].
Hasta donde conocen los autores, el presente estudio es el primero en sugerir que el tratamiento de emergencia en centros con alto volumen de casos puede beneficiar a los pacientes con resultados adversos asociados con la ingestión de cáusticos. Esos beneficios en la sobrevida pueden estar asociados con una mejor selección de los pacientes para la cirugía, mejoras en la estrategia de manejo intra y postoperatorio, y acceso amplio a un manejo multidisciplinario.
En vista de estos hallazgos, la cifra muy baja de derivación de lesiones cáusticas a centros más grandes en Francia es preocupante; también puede representar una palanca que se puede operar para mejorar los resultados del paciente.
En contraste, sólo el 6% de los procedimientos de reconstrucción esofágica fue efectuado en centros con bajo volumen. Eso puede sugerir que las reconstrucciones esofágicas son percibidas como procedimientos difíciles por los cirujanos, que espontáneamente las derivan a equipos expertos; esto podría explicar también por qué los resultados tempranos después de la reconstrucción esofágica, en este estudio nacional, son comparables con los reportados por centros altamente especializados [1].
Aunque el diseño del estudio no permitió un análisis específico de los resultados a largo plazo, la realización de la reconstrucción esofágica en unidades altamente especializadas puede beneficiar también los resultados nutricionales.
La tasa alta de readmisión en este estudio puede indicar el impacto a largo plazo de la ingestión de cáusticos sobre la vida de los pacientes, Aunque el diseño del estudio no permitió una medición de la correlación directa entre la readmisión hospitalaria y el episodio de ingestión cáustica, el uso de los recursos de salud fue inesperadamente alto comparado con la edad y comorbilidades de la población.
> Limitaciones
Este estudio tiene limitaciones. Primero, se utilizó una base de datos administrativa empleada para propósitos más financieros que de investigación; esto puede hacer cuestionable la exactitud de la codificación de los datos. Sin embargo, la base de datos PMSI utilizada para la asignación del presupuesto hospitalario se somete a controles regulares para limitar el riesgo de sobrecodificación, y ha demostrado ser precisa con el control de calidad interno y externo [25].
Segundo, el diseño del estudio basado en la base de datos PMSI no permitió el seguimiento del paciente y, por lo tanto, los autores no han podido brindar un análisis nutricional y de sobrevida a largo plazo. Este es un inconveniente mayor, dado que se ha mostrado previamente que la sobrevida y los resultados funcionales en pacientes con lesiones cáusticas severas tienden a deteriorarse con el paso del tiempo [3].Por otra parte, dado que la PMSI sólo codifica la mortalidad intrahospitalaria, el análisis pudo haber estado sesgado por la exclusión de las muertes fuera del hospital.
La base de datos PMSI no calcula los puntajes de gravedad al momento de la admisión en la UCI (por ej., el APACHE [Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation], o el POSSUM [Physiological and Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity]), que podrían ayudar para identificar a los pacientes que más probablemente se beneficiarían con una derivación en un estadio temprano a un centro con alto volumen de casos. Asimismo, el diseño del estudio basado en registro no permitió un algoritmo personalizado de manejo del paciente.
Además de los pacientes de los centros con bajo volumen, algunos pacientes de los centros con volumen medio podrían beneficiarse con la transferencia a un centro con alto volumen; la presencia de daño extenso (por ej., necrosis pancreática o duodenal, o compromiso de la vía aérea), debe ser considerada para la derivación o, al menos, discutida con un equipo de un centro con alto volumen.
El aumento de los incidentes de ingestión no intencional con el tiempo no puede ser explicado por el presente estudio; factores culturales o familiares pueden estar involucrados, pero no se pudo evaluar ya que la base de datos PMSI no incluye ese tipo de información.
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Conclusiones
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Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi