Riesgos de la discontinuación | 31 MAR 20

Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y Covid-19

Los autores proponen una hipótesis alternativa: ACE2 puede ser beneficioso en lugar de perjudicial en pacientes con lesión pulmonar
Autor/a: Muthiah Vaduganathan, M.D., M.P.H., Orly Vardeny, Pharm.D., Thomas Michel, M. et al. Fuente: NEJM DOI: 10.1056/NEJMsr2005760 Renin–Angiotensin–Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid-19

El sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) es una elegante cascada de péptidos vasoactivos que orquesta procesos clave en la fisiología humana.

El Síndrome Respiratorio Agudo Severo por coronavirus 1 (SARS-CoV-1) y SARS-CoV-2, que han sido responsables de la epidemia de SARS en 2002 a 2004 y de la más reciente pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19), respectivamente se relacionan con el RAAS a través de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), una enzima que contrarresta fisiológicamente la activación del RAAS pero también funciona como un receptor para ambos virus del SARS1,2.

La interacción entre los virus del SARS y ACE2 se ha propuesto como un factor potencial en su infectividad, 3,4 y existen preocupaciones sobre el uso de inhibidores de RAAS que pueden alterar ACE2 y si la variación en la expresión de ACE2 puede ser en parte responsable de la virulencia de la enfermedad en la pandemia de Covid-19 en curso.5-8

De hecho, algunas fuentes de medios y los sistemas de salud han pedido recientemente la suspensión de los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA), tanto profilácticamente como en el contexto de la sospecha de Covid-19.

Dado el uso común de los inhibidores de la ECA y los BRA en todo el mundo, se necesita con urgencia orientación sobre el uso de estos medicamentos en pacientes con Covid-19.

Aquí, destacamos que los datos en humanos son demasiado limitados para respaldar o refutar estas hipótesis y preocupaciones. Específicamente, discutimos los efectos inciertos de los bloqueadores RAAS sobre los niveles y la actividad de ACE2 en humanos, y proponemos una hipótesis alternativa de que ACE2 puede ser beneficioso en lugar de perjudicial en pacientes con lesión pulmonar. También expresamos explícitamente la preocupación de que la retirada de los inhibidores de RAAS puede ser perjudicial en ciertos pacientes de alto riesgo con Covid-19 conocido o sospechado.

Covid-19 y adultos mayores con afecciones coexistentes

Los informes iniciales5-8 han llamado la atención sobre la posible sobrerrepresentación de la hipertensión arterial entre pacientes con Covid-19. En la más grande de varias series de casos de China que se han publicado durante la pandemia de Covid-19, la hipertensión fue la afección coexistente más frecuente en 1099 pacientes, con una prevalencia estimada del 15% 9; sin embargo, esta estimación parece ser menor que la prevalencia estimada de hipertensión observada con otras infecciones virales10 y en la población general en China.11,12

Se ha informado que las condiciones coexistentes, incluida la hipertensión, son más comunes entre los pacientes con Covid-19 que han tenido una enfermedad grave, ingresaron en la unidad de cuidados intensivos, recibieron ventilación mecánica o murieron que entre los pacientes que tuvieron una enfermedad leve. Existe la preocupación de que el tratamiento médico de estas afecciones coexistentes, incluido el uso de inhibidores de RAAS, pueda haber contribuido a los resultados adversos de salud observados.

Sin embargo, estas condiciones parecen seguir de cerca con el avance de la edad, 13 que se está convirtiendo en el predictor más fuerte de muerte relacionada con Covid-19.14 Desafortunadamente, los informes hasta la fecha no han explicado rigurosamente la edad u otros factores clave que contribuyen a la salud como potencial. factores de confusión en la predicción de riesgos. Con otras enfermedades infecciosas, las condiciones coexistentes, como la hipertensión, han sido determinantes pronósticos clave, 10 y este también parece ser el caso con Covid-19.15

Es importante tener en cuenta que, a pesar de las inferencias sobre el uso de inhibidores de RAAS de fondo, en los estudios faltaron detalles específicos. Los estudios basados en la población han estimado que solo del 30 al 40% de los pacientes en China que tienen hipertensión son tratados con alguna terapia antihipertensiva; los inhibidores de RAAS se usan solos o en combinación en 25 a 30% de estos pacientes tratados.11,12

Dadas estas estimaciones, se prevé que solo una fracción de los pacientes con Covid-19, al menos en China, hayan sido tratados previamente con inhibidores de RAAS . Se necesitan datos que muestren patrones de uso de inhibidores de RAAS y resultados de salud asociados que expliquen rigurosamente la indicación del tratamiento y la gravedad de la enfermedad entre los pacientes con Covid-19.

Efectos inciertos de los inhibidores de RAAS en ACE2 en humanos


Interacción entre SARS-CoV-2 y el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona Se muestra la entrada inicial del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) en las células, principalmente los neumocitos tipo II, después de unirse a su receptor funcional, la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2). Después de la endocitosis del complejo viral, la superficie ACE2 se regula aún más, lo que resulta en una acumulación de angiotensina II sin oposición. La activación local del sistema renina-angiotensina-aldosterona puede mediar las respuestas de lesión pulmonar a las agresiones virales. ACE denota enzima convertidora de angiotensina y bloqueador del receptor de angiotensina ARB.

Los componentes circulantes y específicos de tejido del RAAS forman una red compleja de intersección de péptidos reguladores y contrarreguladores. ACE2 es una enzima contrarreguladora clave que degrada la angiotensina II a angiotensina- (1-7), atenuando así sus efectos sobre la vasoconstricción, la retención de sodio y la fibrosis.

Aunque la angiotensina II es el sustrato primario de ACE2, esa enzima también escinde la angiotensina I en angiotensina- (1-9) y participa en la hidrólisis de otros péptidos.16 En estudios en humanos, muestras de tejido de 15 órganos han demostrado que ACE2 se expresa en términos generales, incluso en el corazón y los riñones, así como en las células diana principales para el SARS-CoV-2 (y el sitio de la lesión dominante), las células epiteliales alveolares pulmonares.17 De interés, los niveles circulantes de ACE2 soluble son bajos y el papel funcional de ACE2 en los pulmones parece ser relativamente mínimo en condiciones normales18 pero puede estar regulado en ciertos estados clínicos.

Debido a que los inhibidores de la ECA y los BRA tienen diferentes efectos sobre la angiotensina II, el sustrato primario de ACE2, se puede anticipar que los efectos de estos agentes sobre los niveles y la actividad de ACE2 difieren. A pesar de la homología estructural sustancial entre ACE y ACE2, sus sitios activos enzimáticos son distintos. Como resultado, los inhibidores de la ECA en el uso clínico no afectan directamente la actividad de la ECA2.19

Los modelos animales experimentales han mostrado resultados mixtos con respecto a los efectos de los inhibidores de la ECA en los niveles de ACE2 o la actividad en los tejidos.20-25 De manera similar, los modelos animales han tenido inconsistencias. hallazgos con respecto a los efectos de los ARB en ACE2, algunos muestran que los ARB pueden aumentar la expresión de ARN mensajero o los niveles de proteína de ACE2 en el tejido21,26-34 y otros no muestran ningún efecto23.

A diferencia de los modelos animales disponibles, hay pocos estudios en humanos sobre los efectos de la inhibición de RAAS en la expresión de ACE2. En un estudio, la administración intravenosa de inhibidores de la ECA en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias no influyó en la producción de angiotensina (1-7), un hallazgo que cuestiona si los inhibidores de la ECA tienen algún efecto directo sobre el metabolismo de la angiotensina II dirigida por la ECA.

De manera similar, en otro estudio, entre pacientes con hipertensión, los niveles de angiotensina- (1-7) no se vieron afectados después del tratamiento inicial con el inhibidor de la ECA captopril; sin embargo, con la exposición a la monoterapia con captopril durante un período de 6 meses, los niveles de angiotensina- (1-7) aumentaron.36 Además, pocos estudios han examinado la actividad plasmática de ACE2 o los niveles urinarios de ACE2 en pacientes que han recibido tratamiento a largo plazo con inhibidores de RAAS.

En estudios transversales con pacientes con insuficiencia cardíaca, 37 fibrilación auricular, 38 estenosis aórtica, 39 y enfermedad arterial coronaria, 40 la actividad plasmática de ACE2 no fue mayor entre los pacientes que estaban tomando inhibidores de la ECA o BRA que entre los pacientes no tratados.

En un estudio de cohorte longitudinal que involucró a pacientes japoneses con hipertensión, los niveles de ACE2 en orina fueron más altos entre los pacientes que recibieron tratamiento a largo plazo con el olmesartán ARB que entre los pacientes control no tratados, pero esa asociación no se observó con el inhibidor de la ECA enalapril o con otros ARB ( losartán, candesartán, valsartán y telmisartán) .41

El tratamiento previo con inhibidores de la ECA se asoció con un aumento de los niveles de ARN mensajero intestinal de la ECA2 en un estudio, pero esa asociación no se observó con los BRA25; Faltan datos con respecto a los efectos de los inhibidores de RAAS en la expresión pulmonar específica de ACE2.

Estos datos aparentemente conflictivos indican la complejidad subyacente en las respuestas RAAS a los moduladores de la vía y refuerzan el concepto de que los hallazgos de los modelos preclínicos pueden no traducirse fácilmente a la fisiología humana. Dichos datos sugieren que no se debe suponer que los efectos sobre ACE2 sean uniformes entre los inhibidores de RAAS o incluso en respuesta a terapias dentro de una clase de fármaco dada.41

Es importante tener en cuenta que el nivel de ACE2 en plasma puede no ser un indicador confiable de la actividad de la forma unida a la membrana de longitud completa, en parte porque ACE2 se desprende de la membrana, un proceso que parece estar regulado por separado por un inhibidor endógeno.42 Además del grado de expresión, la relevancia biológica de ACE2 puede variar según al tejido y al estado clínico.

Desafortunadamente, faltan datos que muestren los efectos de los inhibidores de ACE, ARB y otros inhibidores de RAAS en la expresión de ACE2 específica de pulmón en modelos animales experimentales y en humanos. Además, incluso si los inhibidores de RAAS modifican los niveles o la actividad de ACE2 (o ambos) en los lechos de tejido objetivo, faltan datos clínicos que indiquen si esto a su vez facilitaría un mayor compromiso y entrada de la proteína de pico de SARS-CoV-2. Se necesitan más estudios mecanicistas en humanos para definir mejor la interacción única entre SARS-CoV-2 y la red RAAS.

 

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