Nuevas estrategias disponibles | 06 OCT 19

Riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Este artículo proporciona un resumen de las principales ponencias de la Mesa Redonda Cardiovascular de la European Society of Cardiology
Autor/a: Cosentino F, Cerielo A, Baeres  European Heart Journal (2018) 0, 1–13
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal

Resumen

La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). La diabetes de por sí aumenta el riesgo de mortalidad, pero la tasa de mortalidad casi se duplica ante una ECV.

Entre los tratamientos para el descenso de la glucemia, los inhibidores del cotransportador-2 de sodio- glucosa (SGLT-2) empagliflozina y canagliflozina y los receptores de los agonistas del péptido 1 tipo glucagón (GLP-1) liraglutide y semaglutide disminuyeron el riesgo del criterio de valoración principal compuesto, de muerte CV, infarto de miocardio (IM) y accidente cerebrovascular (ACV) cuando se agregaron a las normas terapéuticas para pacientes con DMT2 que ya sufrían ECV o estaban en riesgo de sufrirla.

Este artículo resume los resultados más importantes de una reunión de trabajo  de la Cardiovascular Round Table (CRT) y de la European Society of Cardiology (ESC) efectuada en febrero de 2018 y menciona conceptos acerca de la cooperación entre médicos de atención primaria, cardiólogos y endocrinólogos para mejorar la implementación de un tratamiento que combine el descenso de la glucemia con el beneficio CV en pacientes con DMT2 y ECV comprobada o con alto riesgo de CV.

 

Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). En un gran estudio prospectivo de personas ≥30 años, el 18% de los pacientes con diabetes desarrollaron ECV durante los 5,5 años de seguimiento. La diabetes de por sí aumenta el riesgo de mortalidad, pero la tasa de mortalidad casi se duplica ante una ECV y se traduce en una reducción estimada de la expectativa de vida de 12 años.

A pesar de este riesgo alarmante, el 30–50% de los pacientes con diabetes no se ajustan a los objetivos terapéuticos recomendados en la guías para tratar el riesgo CV. Por consiguiente proporcionar estrategias terapéuticas cardioprotectoras óptimas sigue siendo una importante necesidad no satisfecha en esta población. Ocuparse de esta brecha terapéutica es esencial debido a la prevalencia de DMT2, que para 2045 afectará a 629 millones de personas en todo el mundo.

Entre los tratamientos para el descenso de la glucemia, los inhibidores del cotransportador-2 de sodio- glucosa (SGLT-2) empagliflozina y canagliflozina y los receptores de los agonistas del péptido 1 tipo glucagón (GLP-1) liraglutide y semaglutide disminuyeron el riesgo del criterio de valoración principal de compuesto, de muerte CV, infarto de miocardio (IM) y accidente cerebrovascular (ACV) cuando se agregaron a las normas terapéuticas para pacientes con DMT2 que ya sufrían ECV o estaban en riesgo de sufrirla.

Se iniciaron más de 20 estudios de resultados con aproximadamente 190000 participantes a fin de cumplir con los requisitos regulatorios para la investigación clínica de nuevos fármacos para la diabetes mellitus publicados en 2008 por la United States Food and Drug Administration (FDA) y la European Medicines Agency (EMA). Estos estudios descartaron el exceso de riesgo de episodios CV adversos importantes para saxagliptina, alogliptina, sitagliptina, lixisenatida y exenatida.

Además de la demostración de seguridad CV, empagliflozina, canagliflozina, liraglutide y semaglutida también mejoraron los resultados CV. Esta evidencia se incorporó a las etiquetas de empagliflozina, liraglutida y semaglutida para pacientes con DMT2 y ECV. Otros grandes estudios están en marcha. Además, datos de grandes estudios internacionales de farmacoepidemiología mostraron que el inicio del tratamiento con inhibidores de SGLT-2 se asocia con menor riesgo de episodios CV importantes en comparación con otros fármacos hipoglucemiantes.

Los datos de estos estudios de resultados en marcha se integraron en diferentes grados a las guías de diabetes y de cardiología en varios países. A pesar de estas recomendaciones, la adopción de estos tratamientos cardioprotectores en la práctica médica sigue siendo relativamente baja.

Este artículo resume los resultados más importantes de una reunión de trabajo  de la Cardiovascular Round Table (CRT) y de la European Society of Cardiology (ESC) efectuada en febrero de 2018 y menciona conceptos acerca de pasos de cooperación para mejorar la implementación de un tratamiento que combine el descenso de la glucemia con el beneficio CV en pacientes con DMT2 y ECV ya comprobada o con alto riesgo CV.

Reseña de la evidencia reciente

El criterio principal de valoración compuesto en todos los estudios siguientes fue muerte CV, IM no mortal o ACV no mortal.

1. En el estudio EMPA-REG OUTCOME, empagliflozina redujo significativamente el criterio de valoración principal compuesto en relación con placebo en pacientes con DMT2 y ECV ya establecida cuando se lo añadió al tratamiento hipoglucemiante estándar. También disminuyeron la mortalidad por todas las causas y la hospitalización debida a insuficiencia cardíaca en pacientes aleatorizados a empagliflozina

2. Canagliflozina es también un inhibidor de SGLT-2 que se probó en el programa CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study). En relación con el placebo, canagliflozina disminuyó significativamente el riesgo del criterio de valoración compuesto principal cuando se lo agregó al tratamiento estándar.

La mortalidad por todas las causas no se redujo significativamente en la rama canagliflozina en relación con el placebo.

3. El estudio clínico CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation) que evaluó la eficacia y seguridad de canagliflozina vs. placebo cuando se la emplea además del tratamiento estándar para pacientes con nefropatía crónica y DMT2, se suspendió precozmente debido a que había logrado los criterios de eficacia prespecificados.

4. Liraglutida, el agonista del receptor GLP-1 se analizó en el estudio LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results) .Liraglutida redujo el riesgo del criterio de valoración compuesto en relación con el tratamiento estándar. Asimismo, la mortalidad CV y la mortalidad por todas las causas disminuyeron significativamente con liraglutida.

5. Semaglutida, otro agonista del receptor de GLP-1, se evaluó en el estudio SUSTAIN-6 (Trial to Evaluate Cardiovascular and Other Long-Term Outcomes with Semaglutide in Subjects with Type 2 Diabetes). Semaglutida fue no-inferior al tratamiento estándar para reducir el riesgo del criterio principal de valoración compuesto.

6. En el estudio EXSCEL (Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering), exenatida fue no inferior al placebo, pero no redujo significativamente el criterio de valoración ya mencionado. También se confirmó la seguridad de lixisenatide.

Estudios de población sugieren que la utilidad CV asociada con un inhibidor de SGLT-2 es constante en pacientes con DMT2  con ECV o sin ella al inicio de los mismos.

Evidencia del mundo real de un gran estudio demográfico proporcionó datos complementarios aunque con otra metodología. Los resultados coinciden con datos de estudios aleatorizados de resultados con inhibidores de SGLT-2. En CVD-REAL (The Comparative Effectiveness of CardiovascularOutcomes) y CVD-REAL-2 se mostró la asociación con menor riesgo de mortalidad por todas las causas y de ECV, de hospitalización por insuficiencia cardíaca así como con IM y ACV con la iniciación de un inhibidor de SGLT-2 cuando se lo comparó con otros hipoglucemiantes.

Estos estudios sugieren que el beneficio  CV asociado con un inhibidor de SGLT-2 es similar en pacientes con DMT2 con ECV al inicio o sin ella. Eb el CVD-REAL se evaluaron todos los inhibidores de SGLT-2. El estudio EASEL (Evidence for Cardiovascular Outcomes with Sodium glucose co-transporter 2 inhibitors in the real world) mostró resultados similares.

En estudios retrospectivos más pequeños, pero similares, se observaron asociaciones significativas entre el empleo de agonistas del receptor de GLP-1 y la disminución del riesgo de mortalidad, IM agudo, ACV y el criterio de de valoración combinado en la población de pacientes con DMT2

¿A quiénes se aplican estos resultados?

Los inhibidores de SGLT-2 y los agonistas del receptor de GLP-1 como empagliflozina, canagliflozina, liraglutida y semaglutida se pueden recetar para normalizar la glucemia en pacientes adultos con DMT2, cualquiera sea su riesgo CV. Además, estos fármacos también mejoran los resultados CV, efecto que no se observó con otros tratamientos hipoglucemiantes.

Estos datos sugieren que el descenso de la glucemia no es el mecanismo principal para disminuir el riesgo cardiovascular. Es probable que estos fármacos ejerzan sus efectos cardioprotectores a través de otros mecanismos o debido a sus efectos sobre los factores de riesgo CV.

Es así que es necesario no centrarse solo en corregir la glucemia, al menos para prevenir la ECV, si bien la corrección de la glucemia sigue siendo importante para reducir las complicaciones microvasculares.

Metformina recomendada como tratamiento de primera línea tuvo efecto positivo sobre la ECV solo en un pequeño subgrupo de pacientes obesos, pero este efecto fue cuestionado por otra evidencia. A pesar de su utilidad, los nuevos tratamientos basados en la evidencia se indican recién cuando la metformina no logra el descenso de la glucemia. En vista de que reducen los episodios CV importantes y la muerte, es necesario que los médicos consideren priorizar estos tratamientos mucho antes en la trayectoria de la enfermedad.

Los pacientes de los estudios de resultados presentados sufrían ECC o tenían alto riesgo de esta. No se sabe si habría efectos de resultados CV similares en pacientes con menor riesgo, sin ECV.

En el estudio REWIND (Researching Cardiovascular Events with a

Weekly Incretin in Diabetes) el 70% de los pacientes no sufrían ECV. En el estudio DECLARE-TIMI 58 (Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events), el 59,4% de los pacientes tenían múltiples factores de riesgo de ECV y el 40,6% sufrían ECV aterosclerótica.

Implementación de la evidencia

Hasta ahora, la incorporación clínica basada en la evidencia de los cardioprotectores inhibidores de SGLT-2 y los agonistas del receptor de GLP-1 ha sido baja a pesar del conjunto de datos que demuestran mejores resultados CV con estos fármacos en pacientes con DMT2 y ECV preexistente o factores de riesgo.

 

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