Revisión para el médico práctico | 06 MAR 19

Colitis isquémica

Consejos prácticos y recomendaciones para no especialistas destinados al diagnóstico, tratamiento y guías en el contexto agudo de la colitis isquémica
Autor/a: J M Trotter, L Hunt, M B Peter BMJ 2016;355:i6600 (Published 22 December 2016)
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
Página 1

Introducción

La incidencia de colitis isquémica (CI) ha aumentado de 6 casos/100.000 años-persona en 1976-80 a 22,9/100 000 en 2005-09.  Los equipos médicos y quirúrgicos gastroenterológicos de agudos verán pocos pacientes con CI cada mes. La prevalencia aumenta con la edad y la comorbilidad, lo que podría conducir a un aumento de su incidencia a medida que la población envejece. Una pequeña proporción de pacientes presentará una forma de colitis isquémica más crónica.

¿Qué es la colitis isquémica y cuál es su etiología?

La CI y la isquemia mesentérica son diferentes pero suelen ser confundidas.

Diferencias entre la colitis mesentérica y la colitis isquémica

Características

Colitis mesentérica (intestino isquémico)

Colitis isquémica

Comienzo de los síntomas

Brusco

Horas

Causa

Embólica

Multifactorial

Pérdida de la irrigación sanguínea

Segmento totalmente afectado

Transitoria

Sintomas de presentación

Dolor abdominal sin proporción con los hallazgos clínicos.

Dolor abdominal moderado y dolorimiento sobre el segmento afectado. Diarrea sanguinolenta.

Manejo

Cirugía urgente

Usualmente conservador, pero algunos casos requieren cirugía.

 

La CI se produce cuando hay un compromiso agudo transitorio del flujo sanguíneo, por debajo del requerido para las necesidades metabólicas del colon. Esto conduce a la ulceración de la mucosa, inflamación y hemorragia. La duración y gravedad de la hipoperfusión determina si la lesión del colon es predominantemente isquémica o como consecuencia de la reperfusión.

Figure1

Figura 1 Suministro arterial del colon y los sitios más comunes para la CI. El colon recibe sangre de las arterias mesentéricas superior e inferior, pero hay puntos débiles, o "cuencas", en los límites del territorio irrigado por cada una de estas arterias, como la flexión esplénica y la porción transversal del colon. Estas áreas de cuencas hidrográficas son más vulnerables a la isquemia cuando el flujo sanguíneo disminuye, ya que tienen menor número de colaterales vasculares.

A menudo, la CI tiene un origen multifactorial y los pacientes con comorbilidades extensas tienen un riesgo particular.

 ⇒ Causas comunes de la colitis isquémica

 Fisiológicas

 • Sistémicas: insuficiencia cardiaca, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), aterosclerosis
 • Embólica: fibrilación auricular Trombótica: Tumor maligno concurrente y trastornos hematológicos

 ♦ Iatrogénicas

 • Farmacológicas: Quimioterapia, hormonas sexuales, terapia con interferón, pseudoefedrina, glucósidos cardíacos, diuréticos, estatinas, antiinflamatorios no esteroides (AINE), inmunosupresores, vasopresores
• Quirúrgica: aneurisma de aorta abdominal
• Endoscópica: colonoscopia y con medios de preparación intestinal para colonoscopia

 

¿Cuáles son los síntomas y signos de colitis isquémica?

Comúnmente, los síntomas agudos de presentación son la diarrea, el sangrado y el dolor abdominal cólico. En general, el examen revela dolor abdominal leve y defensa voluntaria sobre el segmento del colon afectado. La presencia de peritonitis sugiere una isquemia de todo el espesor del colon, perforación o, un diagnóstico alternativo. La aparición aguda de los síntomas es un factor distintivo entre la CI y la colitis inflamatoria o colitis infecciosa, donde el dolor abdominal suele tener un comienzo más insidioso. Los síntomas de CI se manifiestan en cuestión de horas y, a diferencia de la colitis infecciosa o inflamatoria, continúan empeorando, con inestabilidad sistémica.

La CI puede dar como resultado una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, siglas del inglés) acompañada de taquicardia, hipotensión, taquipnea y, ocasionalmente, fiebre sin foco infeccioso. Los pacientes pueden presentar en estado de shock, que si no se trata correctamente da lugar a un fallo multiorgánico.

Clínicamente, es difícil encontrar diferencias entre los pacientes con posible colitis infecciosa, inflamatoria o isquémica, e incluso con pruebas de diagnóstico sigue siendo poco claro. Los médicos generales necesitan estar preparados para reconocer a los pacientes con síntomas de colitis que están empeorando y derivarlos a una opinión especializada.

¿Cómo se diagnostica la colitis isquémica?

Investigar con urgencia a los pacientes con posible CI. La tomografía computarizada (TC) es la investigación diagnóstica de elección. La guía del American College of Gastroenterology recomienda realizar la TC en las primeras horas de la admisión, bajo la supervisión de un clínico experimentado. Para visualizar la mucosa y confirmar el diagnóstico se recomienda que la evaluación colonoscópica se haga dentro de las 48 horas.

Las radiografías simples o ecografías abdominales no son útiles para el diagnóstico de CI, aunque son estudios frecuentemente utilizados en la práctica ante la presencia de dolor abdominal. La información que pueden dar las radiografías sobre CI es la "huella dactilar" o un espesamiento y el flujo sanguíneo en la ecografía y el Doppler. Sin embargo, la misma información, y más, es brindada con mayor detalle con la TC, que no depende del operador y suele estar más fácilmente disponible fuera de de las horas que la ecografía.

Lo que necesitas saber

• La colitis isquémica es diferente de la isquemia mesentérica o "intestino isquémico"
• La colitis isquémica es típicamente de inicio agudo y tiene una alta tasa de mortalidad
• Los pacientes con sospecha de colitis isquémica necesitan un ingreso urgente a una unidad gastroenterológica con servicios quirúrgicos especializados

• Algunos pacientes con colitis isquémica pueden ser manejados de forma conservadora
• La tomografía computarizada es la investigación de elección para el diagnóstico inicial de la colitis isquémica, utilizando colonoscopia en 48 horas para dar Información pronóstica adicional y para confirmar el diagnóstico

 

Pruebas de laboratorio

En presencia de sangrado rectal, realizar estudios de coagulación y
determinación de la concentración de hemoglobina. Los marcadores inflamatorios como la proteinaq C reactiva y el recuento de neutrófilos probablemente estén elevados. Evaluar la función renal ya que los pacientes están en riesgo de lesión renal aguda debido a la respuesta inflamatoria en la CI. Los niveles séricos de lactato pueden aumentar como resultado de la disfunción y la hipoperfusión. El papel del lactato en este contexto tiene lugar en el seguimiento de la progresión durante la reanimación. La elevación del lactato sérico no indica isquemia gastrointestinal, y un nivel de lactato normal no excluye la isquemia del espesor total el colon.

Tomografía computarizada mejorada con contraste

Esta TC proporciona información rápida, con hallazgos positivos hasta en el 98% de los casos de CI. Estos
Incluyen engrosamiento de pared, realce de la pared anormal o ausente, dilatación, encallamiento de la arteria mesentérica, engrosamiento venoso, ascitis, neumatosis (gas dentro de la pared intestinal) y gas venoso portal.

Figure2
Figura 2 TC del abdomen (en vista axial y coronal) que muestran aumento de la densidad de grasa (signo de un proceso inflamatorio) y engrosamiento (flechas) alrededor del ángulo esplénico secundaria a la isquemia.

 Los hallazgos de la TC sugieren el diagnóstico de CI pero pueden estar presentes independientemente de la gravedad, limitando su valor pronóstico. La presencia de tales características (particularmente
en la cuenca entre las arterias mesentéricas superior e inferior) sugiere un diagnóstico de CI pero no puede distinguirla en forma absoluta otros tipos de colitis. La TC puede bridar otros diagnósticos y complicaciones como la perforación, lo que modificará el tratamiento..

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022