Traumatismo del uréter | 11 OCT 10

Trauma ureteral: patrones y mecanismos de lesión de una condición infrecuente

El objetivo de este trabajo fue tipificar la lesión ureteral secundaria a un traumatismo no iatrogénico en una gran base de datos multi-institucional.
Autor/a: Dres. Siram SM, Gerald SZ, Greene WR, Hughes K, Oyetunji TA, Chrouser K, Cornwell EE, Chang DC Am J Surg 2010; 199(4): 566-570

Introducción

Las lesiones ureterales son infrecuentes. Los uréteres son estructuras tubulares estrechas ubicadas en el retroperitoneo y están bien protegidos por las estructuras adyacentes, tales como el músculo psoas, vértebras y huesos de la pelvis [1]. Si ocurre una lesión en un uréter, generalmente se produce por un traumatismo significativo que provoca otras lesiones intraabdominales asociadas [2]. La gravedad de las lesiones asociadas dicta la presentación, manejo y resultados de los pacientes. La escasez relativa de traumatismos ureterales impide que el cirujano tenga una experiencia en profundidad con las lesiones del uréter [3].

El diagnóstico temprano de lesión ureteral ha probado ser difícil. La ausencia de hematuria retrae la atención sobre el tracto urinario en los pacientes con un trauma múltiple, lo que puede ser responsable por la demora en establecer un diagnóstico de certeza y un tratamiento adecuado [4]. Más aún, la hematuria es una indicación primaria común para la evaluación radiográfica del tracto genitourinario. La equimosis en el flanco y el dolor, deberían también ser signos a considerar [5].

La pielografía endovenosa raramente es usada en la evaluación del trauma ureteral en agudo, debido a la disponibilidad de la tomografía computada (TC) [6]. Los hallazgos radiológicos que pueden despertar sospecha, incluyen fracturas de la apófisis transversa de vértebras lumbares, atenuación perinefrítica, hematomas o líquido retroperitoneal de baja densidad.

Hallazgos adicionales incluyen imposibilidad de visualización, dilatación o desviación de los uréteres y desplazamiento de la vejiga. No obstante, la TC sola puede fallar en brindar un diagnóstico correcto de trauma ureteral. El escaneo en rápida secuencia después de la inyección de contraste, resulta en la visualización de la imagen del riñón antes de la excreción del contraste en el sistema colector y uréter, por lo que se ve poca o ninguna extravasación. Por lo tanto, toda vez que se sospeche una lesión ureteral, se necesita un abordaje en 3 fases con escaneos tardíos en la fase excretora, de 3 a 8 minutos después de la inyección del contraste. Si se realizan TC excretoras tardías basado en los hallazgos iniciales anteriormente descritos [7], muchos lesiones ureterales y de la unión ureteropélvica pueden ser identificadas.

Sin embargo, las pruebas de diagnóstico pre e intraoperatorio pueden fallar en revelar una lesión ureteral [8]. Además, los pacientes traumatizados, particularmente aquellos con trauma penetrante, típicamente están en condición crítica, con múltiples lesiones asociadas y pueden estar demasiado inestables para una evaluación adecuada antes de la operación [9]. Frecuentemente, las lesiones con riesgo de vida tienen prioridad sobre el diagnóstico de lesión del tracto urinario [10]. Por lo tanto, la mayoría de las lesiones traumáticas ureterales se diagnostican durante la exploración quirúrgica. Característicamente, las lesiones son identificadas intraoperatoriamente, ya sea por inspección y exploración directa, o con la ayuda del azul de metileno o índigo carmín endovenosos, para identificar la extravasación [9]. La exploración intraoperatoria tiene una sensibilidad del 88,9%  a través de múltiples series sobre lesiones traumáticas  ureterales [11].

Aunque las lesiones ureterales raramente ponen en riesgo la vida, si no son reconocidas o si son manejadas inadecuadamente, pueden llevar a la pérdida del riñón afectado o a complicaciones tardías como fístulas urinarias o sepsis [7]. Por lo tanto, es fundamental una alta sospecha clínica para un diagnóstico oportuno y el conocimiento de los patrones de lesión puede ser de mucho valor en el manejo de esos pacientes.

En la literatura, predominan las series de casos provenientes de instituciones aisladas, que son frecuentemente pequeñas y difíciles de generalizar. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo fue caracterizar la lesión ureteral secundaria a traumatismo no iatrogénico en una gran base de datos multi-institucional.

Pacientes y métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de la National Trauma Database (NTDB) 7.0, para los años 2002 a 2006. La NTDB es la más grande colección de datos de trauma en el mundo, con aproximadamente 1.8 millones de registros provenientes de aproximadamente 700 centros de trauma de los Estados Unidos. Los datos de la NTDB no están identificados individualmente para cumplir con las regulaciones de la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPPA). Este estudio fue exceptuado de la aprobación del comité de revisión institucional.

Los criterios de inclusión para la lesión ureteral fueron los códigos de diagnóstico 867.3 (lesión del uréter con herida abierta dentro de la cavidad) o el 867.2 (lesión del uréter sin herida abierta en la cavidad), de la International Classification of Diseases (ICD). Se registró la incidencia de las lesiones ureterales durante ese intervalo de tiempo, así como las lesiones asociadas y los resultados en esos pacientes. El grado de lesión fue medido con el Injury Severity Score (ISS).

El análisis estadístico fue realizado utilizando STATA/MP versión 10 (College Station, TX). La significación estadística fue definida como un valor de P menor de 0,05.

Resultados

De las 22.706 lesiones genitourinarias por trauma registradas en la base de datos (incluyendo riñón, uréter, vejiga y uretra), un total de 582 pacientes fueron identificados con lesiones ureterales. Globalmente, la edad media fue de 31 años. Esos pacientes fueron predominantemente hombres (84%), 38% blancos, 37% negros, 18% hispanos y 7% de otras etnias. El ISS medio para todos los pacientes fue 16,5.

La Tabla 1 presenta la comparación de los datos demográficos de los casos de trauma cerrado versus penetrante. Hubo 224 (38%) lesiones cerradas y 358 (62%) abiertas. Las edades promedio fueron 37 años y 27 años en los casos cerrados versus penetrantes, respectivamente (P < 0,001). Aunque los hombres predominaron en el trauma cerrado y penetrante, la proporción de pacientes masculinos fue significativamente más alta en el trauma penetrante (91% vs 73%). Además, como en muchas otras lesiones traumáticas, la mayoría de los pacientes con trauma cerrado fueron blancos y los negros e hispanos comprendieron la mayor proporción en el trauma penetrante. También se notó que la mayoría de los blancos tuvieron sus lesiones ureterales por un mecanismo cerrado (71,0%), mientras que la mayoría de los negros e hispanos (90,2% y 76,0%, respectivamente) las tuvieron por lesión penetrante.

TABLA 1: Datos demográficos de los pacientes

.

 
Cerrado (n=224) Penetrante (n=358) Valor de P
n % n %
Sexo
Masculino
Femenino

163
91

73
27

325
33

91
9

< 0,001
Etnicidad   
Blanco    
Afro-americano    
Hispano    
Otros    
Isleño asiático o pacífico    
Indio americano/Alaska

147
20
24
9
1

4


72
10
12
4
1

2


60
184
76
17
7

1


17
53
22
5
2

< 1

< 0,001

La Tabla 2 presenta el mecanismo de la lesión. Las injurias ureterales cerradas estuvieron más probablemente asociadas con colisiones de vehículos de motor (49% trauma cerrado). En los pacientes con lesiones ureterales penetrantes, el 88% fue causado por heridas con arma de fuego.

TABLA 2: Mecanismos de lesión ureteral

. n % del total deCasos
(n = 582)
Trauma cerrado    
Choque de vehículo motor    
Peatón    
Motociclista   
Caída de altura    
Caída baja altura    
Ciclista    
Otro

224
110
25
18
15
8
3
45

38
19
4
3
3
1
< 1
8

Trauma penetrante    
Herida por arma de fuego    
Herida por arma blanca    
Otro

358
316
29
13

62
54
5
2

La Tabla 3 presenta la severidad de la lesión y los resultados en los pacientes. El ISS promedio fue 21,5 entre los traumatismos ureterales cerrados, versus una media de 16,0 para los pacientes con trauma penetrante (P < 0,001). Un total del 17% de los pacientes se presentó con shock (17% cerrado y 16% penetrante). Las tasas de mortalidad fueron similares entre los 2 grupos (9% vs 6%, cerrado y penetrante, respectivamente; P = 0,116). La estadía hospitalaria promedio fue significativamente más larga para los casos penetrantes que para los cerrados (17,2 vs 13,5 días; P = 0,037), aún cuando el ISS promedio fue más bajo en los casos penetrantes, como se comentó previamente.

TABLA 3: Severidad de la lesión y resultados

La Tabla 4 presenta las categorías de lesiones asociadas. Los pacientes con trauma ureteral penetrante tuvieron una incidencia más alta de lesiones asociadas de vísceras huecas (intestino delgado, 46% vs 3%; intestino grueso, 44% vs 7%; P < 0,000) y de lesiones vasculares (38% vs 13%; P < 0,000), en comparación con los pacientes con traumatismo ureteral cerrado. No obstante, el patrón de las lesiones vasculares fue diferente en los casos cerrados y penetrantes; aunque hubo más lesiones arteriales en los casos cerrados (9% vs 5%) hubo más lesiones venosas en los casos penetrantes (27% vs 16%). Los pacientes con trauma cerrado tuvieron más probabilidad de tener lesiones óseas que los traumas ureterales abiertos, incluyendo fracturas pélvicas (20% vs 1%; P = 0,001) y vertebrales (3% vs 0,3%; P = 0,001).

TABLA 4: Pacientes en cada categoría de lesiones asociadas en casos cerrados y penetrantes

Lesiones Asociadas Cerrado (n=224) Penetrante (n=358) Valor de P
n % n %
Vascular   
Arteria    
Vena
30
21
11
13
9
5
135
59
97
38
17
27
< 0.001
0.015
< 0.001
Víscera hueca   
Intestino delgado    
Colon y apéndice    
Recto

7
15
2

3
7
1

166
159
25

46
44
7

< 0.001
< 0.001
0.001
Lesiones óseas    
Fractura pélvica    
Fractura vertebral

44
7

20
3

4
1

1
<1

0.001
0.001

La Tabla 5 presenta los vasos sanguíneos más comúnmente lesionados, mostrando el patrón de lesiones arteriales versus venosas en trauma cerrado y penetrante. El vaso más comúnmente lesionado fue la vena ilíaca (18% de los traumas penetrantes, < 1% en los traumas cerrados), seguido por la arteria ilíaca (10% de los traumas penetrantes, 5,8% de los cerrados) y la vena cava inferior (7% para el trauma penetrante, 2% para el trauma cerrado).

 

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