Guía de la Sociedad Canadiense de Nefrología | 18 ENE 10

Manejo de la enfermedad renal crónica

En esta revisión se incluyen las recomendaciones sobre el manejo de diversas anormalidades, estrategias para el tratamiento y la frecuencia del seguimiento.
Autor/a: Dres. Adeera Levin, Brenda Hemmelgarn, Bruce Culleton, Sheldon Tobe, et al. CMAJ • NOVEMBER 18, 2008 • 179(11) 1155

En esta revisión se incluyen las recomendaciones sobre el manejo de diversas anormalidades, estrategias para el tratamiento y la frecuencia del seguimiento. La ERC coexiste con la enfermedad cardiovascular y la diabetes y es un factor de riesgo de mortalidad general y cardiovascular. En la actualidad, la ERC se define por la presencia de daño renal durante más de 3 meses. En los adultos, un índice de filtración glomerular (IFG) <60 mL/min/1,73 m2 se considera anormal, aunque también es anormal un IFG >60 mL/min/1,73 m2 acompañado por anormalidades del sedimento urinario o en la imágenes o, anormalidades en la biopsia renal.

La Sociedad Canadiense de Nefrología ha desarrollado una guía nueva para el manejo de la enfermedad renal crónica (ERC). En el Reino Unido, Australia y Estados Unidos se ha desarrollado una guía clínica que no incluye la diálisis por lo tanto, la guía canadiense es especial pues incluye la evaluación profunda de un amplio espectro de tópicos, basada en las más modernas evidencias.

Conceptos principales

• La ERC es común y se asocia con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

• La atención de los factores de riesgo cardiovasculares sigue siendo muy importante para retrasar la progresión de la ERC y prevenir los cuadros cardiovasculares.

• Faltan estudios clínicos aleatorizados por lo que las recomendaciones de la guía están basadas en una síntesis de la mejor evidencia disponible.

 Es importante que la atención de los pacientes con ERC esté compartida por médicos generales y especialistas.

Desde que se utiliza con más frecuencia el IFG estimado, la prevalencia de deterioro de la función renal también es mayor. En Estados Unidos, la National Kidney Foundation ha clasificado la ERC de la siguiente manera:

Clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica*

Estadio

Descripción

IFG mL/min/1.73m2

1 Daño renal+ con IFG normal a aumentado > 90
2 Daño renal+ con IFG disminuido 60-89
3 IFG moderadamente disminuido 30-59
4 IFG muy disminuido 15-29
5 Insuficiencia renal <15 (o diálisis)

*Daño renal o IFG <60 mL/min/1.73 m2 durante 3 meses o más
+Anormalidades anatomopatológicas o marcadores de lesión (proteinuria, sedimento urinario patológico: eritrocitos, cilindros hemáticos o leucocitarios, leucocitos) o, imágenes anormales (cicatrices o hipoplasia renal en la ecografía o quistes bilaterales (riñón poliquístico)

La mayoría de los pacientes con ERC morirá por cuadros cardiovasculares antes de llegar a la etapa de nefropatía terminal. Por lo tanto, es importante incluir en el manejo de estos pacientes la atención de los factores de riesgo cardiovasculares.

Recomendaciones clínicas

Existe una guía para médicos generales que establece las causas de derivación al nefrólogo. La ERC no requiere ser derivada al nefrólogo hasta que no se torne persistente y el IFG sea <30 mL/min/1,73 m2

Hipertensión

Afecta al 75% de los pacientes con ERC de cualquier estadio. Es al mismo tiempo causa y consecuencia de la nefropatía.

Guía para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con ERC

Pacientes no diabéticos
• En pacientes con ERC y proteinuria (relación albúmina:creatinina ≥30 mg/mmol): antihipertensivos (IECA. Si hay intolerancia a IECA indicar BRA.   
• Mantener la presión arterial < 130/80 mm Hg.
• En pacientes con ERC sin proteinuria (relación albúmina:creatinina <30 mg/mmol): antihipertensivos incluyendo IECA, un BRA, un diurético tiazídico, un bloqueante de los canales de calcio (para ≤60 años).
Pacientes diabéticos
• Antihipertensivos (IECA o BRA)
• Presión arterial <130/80 mm Hg.
Pacientes con macrovasculopatía renal
La hipertensión renovascular debe ser tratada de la misma manera que en los no diabéticos y la ERC no proteinúrica pero hay que tener precaución con los IECA o los BRA cuando existe insuficiencia renal aguda.

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
BRA: bloqueantes de los receptores de angiotensina

Diabetes

Los pacientes con diabetes tienen mayor riesgo de ERC y cuadros cardiovasculares. En ellos, el control de la glucemia puede ser difícil debido a la mayor sensibilidad a los regímenes convencionales requiriéndose la adaptación alimentaria y una estricta dedicación a la complejidad de su asistencia.

Para los diabéticos tanto obesos como no obesos, el hipoglucemiante más apropiado es la metformina por su costo y efectividad. Una revisión no halló casos fatales o no fatales de acidosis láctica por metformina. Se cree que los casos conocidos de acidosis láctica por metformina se deben a que actúa como un factor coprecipitante.

Guía para el tratamiento de la diabetes en pacientes con ERC

Control glucémico
• Glucemia en ayunas <72-109,8 mg/dL. HbA1C: 7%.
• Control de la hipertensión y los riesgos cardiovasculares. Se recomiendan: IECA, BRA, estatinas y AAS.

Metformina en diabetes mellitas 2 (DM2)
• Para la mayoría de los pacientes con DM2 y ERC en estadios 1 o 2, que tienen función renal estable desde los 3 meses previos.
• Continuar la metformina en pacientes con función renal estable desde los 3 meses previos.

 Recomendaciones clínicas: suspender la metformina ante alteraciones agudas de la función renal o trastornos que pueden precipitar esas alteraciones (trastornos gastrointestinales o deshidratación) o causar hipoxia (insuficiencia cardíaca o respiratoria). Precaución en pacientes tratados con IECA, BRA, antiinflamatorios no esteroides o diuréticos o, después de la administración de medios de contraste. Peligro de acumulación de ácido láctico

Elección de otros hipoglucemiantes
• Elegir el hipoglucemiante (incluida la insulina) para cada paciente individual, teniendo en cuenta la función renal y la comorbilidad.
• Evaluar sistemáticamente el riesgo de hipoglucemia. Educar al paciente para que pueda reconocer, detectar y tratar su hipoglucemia.

Recomendaciones clínicas: para los pacientes con ERC se prefieren las sulfonilureas de acción corta (por ej., glicazida).

Pacientes diabéticos
• Los antihipertensivos deben incluir IECA o BRA.
• Presión arterial < 130/80 mm Hg

Pacientes con macrovasculopatía renal
• La hipertensión renovascular debe tratarse en forma similar en los no diabéticos y en la ERC no proteinúrica. Precaución con el uso de IECA o BRA por el riesgo de insuficiencia renal aguda.

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
BRA: bloqueantes de los receptores de angiotensina

Dislipidemia

La prevalencia de dislipidemia es elevada en los pacientes con ERC. Lamentablemente, la evidencia en estos casos es limitada porque los trabajos sobre el control de la dislipidemia excluyen a los pacientes con ERC. De todos modos, los especialistas aconsejan seguir las recomendaciones para la población general, teniendo en cuenta además que hay un subgrupo de pacientes que se beneficia con el uso de estatinas.

Guía para el tratamiento de la dislipidemia en pacientes con ERC

Pesquisa
• Colesterol total, colesterol LDL y HDL, en ayunas en ERC estadios 1-3.
• En adultos con ERC grado 4 esta pesquisa solo se hará si los resultados pueden influir la decisión de iniciar o modificar el tratamiento hipolipemiante.

Frecuencia de la determinación del perfil lipídico
• El análisis se hará después de un ayuno nocturno de 12 horas.
• Cada 6-12 meses luego de iniciado o modificado el tratamiento.

Tratamiento
• ERC en estadios 1-3: estatinas en dosis similares a las indicadas en la población general
• ERC estadio 4: titular la dosis de estatina para alcanzar un nivel de colesterol LDL <77 mg/dL y una relación de colesterol total a HDL <154,32 mg/dL.
• Gemfibrozil (1.200 mg/día) es una alternativa de la estatina.
• Trigliceridemia en ayunas > 500 mg/dL en cualquier estadio de la ERC: modificación del estilo de vida, gemfibrozil o niacina, para reducir el riesgo de pancreatitis aguda.
• La evidencia actual no avala el tratamiento de la hipertrigliceridemia como estrategia para reducir el riesgo cardiovascular.

Control de los efectos adversos de la medicación
• No es necesario el control seriado de la CK y la alanino aminotransferasa para los pacientes con ERC asintomática (cualquier estadio) que reciben un dosis baja a moderada de estatina (20 mg/día simvastatina o atorvastatina o, dosis equivalente de otra estatina).
• Pacientes con ERC estadio 4 que reciben 40 mg/día de simvastatina o atorvastatina, o equivalente: determinar la CK cada 3 meses.
• Pacientes con ERC estadio 4: no administrar estatinas y fibratos simultáneamente por riesgo de rabdomiólisis.
• El gemfibrozil es seguro para pacientes con ERC. Evitar otros fibratos (fenofibrato) o reducir su dosis al mínimo en pacientes con ERC grados 2-4, por riesgo de toxicidad.

 

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