Actualizaciones Cardio – Metabólicas | 19 NOV 08

Emergencias hipertensivas en el embarazo

La HTA sigue siendo una de las causas de morbimortalidad materno-fetal en el mundo.
Autor/a: Dra. Nidia López Fuente: Fuente: GTV Comunicación 

Material extractado del XIV Congreso Argentino de Hipertensión Arterial, 28 al 30 de Abril y 1 de Mayo del 2007, Ciudad de Córdoba, Argentina.

La HTA es muy importante en la mujer embarazada como así también el tratamiento multidisciplinario, ya que sigue siendo una de las causas de morbimortalidad materno-fetal en el mundo.

La emergencia hipertensiva representa un riesgo inmediato tanto para la madre como para el feto. De ahí la importante que tienen que estar preparados para su tratamiento y para las complicaciones.

Por debajo de una HTA grave hay una enfermedad mucho más complicada (donde la HTA es solo un síntoma), compleja e impredecible, que puede llevar a que corran riesgo de vida tanto la madre como el feto.

Seguimos sin saber cuál es la etiología de esta patología, entonces si bien sabemos que en estos casos hay que interrumpir el embarazo la pregunta es ¿cuándo?, ¿cómo?

En principio, los problemas de cualquier trastorno hipertensivo grave a los que está expuesta la madre son los siguientes:

Si bien un trastorno hipertensivo grave puede estar manifestando cualquier tipo de HTA (crónica o gestacional), la preclampsia es el más grave y el que más frecuentemente puede generar estas crisis hipertensivas.

Se puede manifestar a través de:

Si bien aún no se sabe con certeza qué pasa en el cerebro de las pacientes que padecen una preclampsia o una eclampsia, la mayoría de la bibliografía considera que la pérdida de autorregulación de flujo del cerebro es la responsable de los trastornos que se producen a nivel cerebrovascular. Esto junto al pasaje de agua hacia los intersticios podrían ser la explicación de todas las manifestaciones que podría darse a nivel cerebrovascular. También la vasoconstricción en respuesta a la HTA severa, que produce isquemia, podría generar un edema citotóxico.

Lo que no está bien aclarado, y en la bibliografía hay controversia al respecto, es cuándo estas alteraciones pueden progresar a infarto, isquemia o ACV.

La patología más frecuente que se ve es leucoencefalopatía, que es un síndrome clínico radiológico que se acompaña de hipertensión arterial severa, náuseas y vómitos, que está descripto en eclampsia pero también en otras patologías: insuficiencia renal, tratamiento con inmunosupresores y PTT. Este síndrome se puede observa muy bien por RM por perfusión y antecedería a la HTA severa.

Lamentablemente cuando el cuadro progresa o se produce hemorragia, que no es lo más frecuente, tiene una alta mortalidad materna.

Cuando estas pacientes tienen una complicación por HTA severa o por preclampsia, la presencia de hemorragia ya sea cortical como subcortical, en forma masiva o petequias es causal de muerte.

Otro cuadro que se asocia a HTA es el desprendimiento de placenta.

Los obstetras, le tememos mucho a ese cuadro porque es impredecible y porque dependiendo del porcentaje del desprendimiento de placenta, va a continuar o no la vida fetal.

Lo que se sabe es que si el desprendimiento es masivo o en un porcentaje alto y la paciente ingresa con el feto muerto, las posibilidades de complicaciones severas en la madre son mucho más frecuentes.

Otro fantasma de la preclampsia es el bajo peso al nacer de estos niños, tanto por prematurez como por retardo del crecimiento intrauterino. Por este motivo es muy importante tener sala de cuidados intensivos neonatal cuando tratamos a una paciente con patología severa.

Objetivos del tratamiento:

Es evidente que la primera conducta que se debe asumir cuando ingresa una paciente con estas características es disminuir la HTA severa, para  prevenir las complicaciones antes mencionadas.

En la bibliografía desde hace muchos años se recomienda una estrategia basada en el diagnóstico (sin demora), estabilización (adecuada) y conducta obstétrica (oportuna).

El diagnóstico debe estar basado en la presión arterial diastólica con valores iguales o mayores a 110 mmHg y presión sistólica con valores iguales o mayores a 160 mmHg, además de la presencia de compromiso de órgano blanco.

Estos síntomas acompañados de los valores de presión arterial antes mencionados hacen el diagnóstico de una crisis hipertensiva en las embarazadas.

Es importante aclarar que la HTA a veces puede no dar síntomas, motivo por el cual en clínica médica se la llama “el asesino silencioso”. Pero en general las pacientes manifiestan alguna sintomatología.

Por supuesto se deben indicar exámenes de laboratorio y estudios complementarios dirigidos a la investigación de la repercusión parenquimatosa de la enfermedad.

Una vez hecho el diagnóstico la estabilización es el primer paso.

Los obstetras en general, y dependiendo del lugar donde nos encontremos, tendemos a tratar de dar un tratamiento de forma rápida o de interrumpir la gestación si están graves.

Sin embargo, siempre primero debemos intentar estabilizarlas y para ello se requiere que esté internada en un lugar con una complejidad adecuada, para poder hacer una correcta evaluación clínica materno-fetal, con pruebas de laboratorio durante las 24 hrs y con un correcto tratamiento farmacológico.

Tratamiento médico Nivel III significa:

- Disponibilidad de rayos las 24 hrs.
- Laboratorio
- Disponibilidad de sangre
- Terapia intensiva materna
- Terapia intensiva neonatal

Lo primero que hay que hacer es disminuir la presión arterial y prevenir las convulsiones.

 

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