IDSA publica nuevas pautas para el tratamiento de infecciones resistentes a los antimicrobianos

Introducción

Este documento está actualizado al 17 de septiembre de 2021 y se actualizará anualmente. Las versiones más actuales de los documentos de IDSA, incluidas las fechas de publicación, están disponibles en www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance-2.0/.

La Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) publicó nuevas pautas informadas por expertos para el tratamiento de enterobacterales productores de β-lactamasa AmpC resistentes a los antimicrobianos (AmpC-E), Acinetobacter baumannii resistente a carbapenémicos (CRAB) y Stenotrophomonas maltophilia.

El aumento de la resistencia a los antimicrobianos (RAM) es una crisis de salud mundial, y algunos expertos predicen que se convertirá en la próxima pandemia. Para mitigar la resistencia a los antimicrobianos, la IDSA trabajó con 6 especialistas en enfermedades infecciosas en ejercicio para desarrollar una guía con un enfoque estricto para el tratamiento de estas infecciones difíciles.

Los datos sobre el tratamiento de AmpC-E, CRAB y S. maltophilia no son concluyentes, por lo que los expertos proporcionaron "sugerencias informadas" en lugar de recomendaciones. Las sugerencias de tratamiento asumen que se ha identificado el patógeno causante y se demostró la actividad in vitro de los antibióticos.

Terapia empírica

Se deben tomar decisiones de terapia empírica con respecto a los patógenos más probables, la gravedad de la enfermedad del paciente y la fuente probable de infección. Los médicos también deben tener en cuenta:

(1) Los organismos previos identificados del paciente y los datos correspondientes de susceptibilidad a los antibióticos en los últimos seis meses.

(2) Las exposiciones a los antibióticos en los últimos 30 días.

(3) Los patrones de susceptibilidad local de los patógenos más probables.

Las recomendaciones hicieron hincapié en distinguir la colonización bacteriana de la infección, especialmente para CRAB y S. maltophilia, ya que una terapia innecesaria puede aumentar la resistencia y dañar a los pacientes. Se advierte a los médicos que no son necesarios ciclos de tratamiento prolongados contra las infecciones por RAM.

Duración de la terapia

No se proporcionan recomendaciones sobre la duración de la terapia, pero se advierte a los médicos que no son necesarios ciclos de tratamiento prolongados contra las infecciones causadas por patógenos resistentes a los antimicrobianos per se, en comparación con las infecciones causadas por la misma especie bacteriana con un fenotipo más susceptible. Una vez que estén disponibles los resultados de la susceptibilidad a los antibióticos, puede resultar evidente que la terapia con antibióticos inactivos se inició empíricamente. Esto puede afectar la duración de la terapia.

Por ejemplo, la cistitis suele ser una infección leve. Si se administró empíricamente un antibiótico inactivo contra el organismo causante para la cistitis, pero de todos modos se produjo una mejoría clínica, los panelistas coinciden en que generalmente no es necesario repetir un cultivo de orina, cambiar el régimen de antibióticos o extender el curso de tratamiento planificado.

Sin embargo, para todas las demás infecciones, si los datos de susceptibilidad a los antibióticos indican que se inició empíricamente un agente potencialmente inactivo, se recomienda un cambio a un régimen eficaz para un ciclo de tratamiento completo (fechado desde el inicio de la terapia activa).

Además, se deben considerar factores importantes del huésped relacionados con el estado inmunológico, la capacidad para lograr el control de la fuente y la respuesta general a la terapia al determinar la duración del tratamiento para las infecciones resistentes a los antimicrobianos, como con el tratamiento de cualquier infección bacteriana.

Finalmente, siempre que sea posible, se debe considerar la terapia oral gradual, particularmente si se cumplen los siguientes criterios:

(1) Se demuestra susceptibilidad a un agente oral apropiado.

(2) El paciente es hemodinámicamente estable.

(3) Medidas razonables de control de la fuente ya han ocurrido.

(4) No hay problemas con la absorción intestinal.

Es cierto que el cumplimiento de estos criterios puede ser un desafío con las infecciones por CRAB y S. maltophilia.

Enterobacterales productores de β-lactamasa AmpC (AmpC-E)

La producción de AmpC en Enterobacterales generalmente ocurre a través de resistencia cromosómica inducible, des-represión cromosómica estable o genes ampC mediados por plásmidos. La expresión inducible de ampC provoca un aumento de la producción de la enzima AmpC y se produce en presencia de antibióticos específicos. Una vez que hay suficiente enzima en el espacio periplásmico para aumentar las CMI, el resultado es la resistencia a ceftriaxona y ceftazidima.

Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes y Citrobacter freundii tienen un riesgo de moderado a alto de producción de AmpC clínicamente significativa. Si bien varios antibióticos β-lactámicos tienen un riesgo relativamente alto de inducir AmpC, tanto la capacidad para inducir genes ampC como la incapacidad para resistir la hidrólisis de AmpC deberían informar la toma de decisiones sobre antibióticos.

Se sugiere la cefepima para el tratamiento de infecciones causadas por organismos con riesgo moderado a alto de producción significativa de AmpC (es decir, E. cloacae, K. aerogenes y C. freundii) cuando la CMI de cefepima es ≤2 mcg / ml. Se recomienda el tratamiento con carbapenem cuando la CMI de cefepima es ≥4 mcg / ml, siempre que se demuestre la susceptibilidad a carbapenem.

No se recomienda la ceftriaxona (ceftazidima) para tratar infecciones invasivas causadas por organismos con riesgo moderado a alto de producción inducible significativa de AmpC. Sin embargo, la ceftriaxona puede ser una opción de tratamiento para la cistitis no complicada causada por estos patógenos, suponiendo que se demuestre la susceptibilidad. En particular, no se recomienda piperacilina-tazobactam para el tratamiento de infecciones graves causadas por Enterobacterale.

Hay una mayor potencia de los agentes combinados recientes de β-lactámicos e inhibidores de β-lactámicos-β-lactamasa contra las infecciones por AmpC-E en comparación con piperacilina-tazobactam, pero el panel sugiere que estos fármacos se reserven para el tratamiento de infecciones causadas por organismos que exhiben resistencia a carbapenémicos.

Acinetobacter baumannii resistente a carbapenémicos (CRAB)

El CRAB se recupera comúnmente de muestras respiratorias o heridas.

Es particularmente difícil de tratar porque no siempre se sabe si un paciente está enfermo por razones atribuibles a su estado de huésped subyacente, o si CRAB es un verdadero patógeno capaz de causar o contribuir a un exceso de mortalidad.

Afortunadamente, un solo agente activo puede ser suficiente para tratar infecciones leves por CRAB; el panel sugiere tratamiento con ampicilina-sulbactam. Se sugiere la terapia combinada con al menos 2 agentes, preferiblemente con actividad in vitro, para infecciones por CRAB de moderadas a graves. Esto se debe en parte a la falta de datos clínicos que respalden cualquier antibiótico, pero se puede considerar un solo agente activo para tratar infecciones leves por CRAB.

Cuando se ha demostrado susceptibilidad, la terapia preferida para CRAB es ampicilina-sulbactam en dosis altas. Incluso sin una susceptibilidad demostrada, la ampicilina-sulbactam en dosis altas sigue siendo una opción de tratamiento. El cefiderocol debe limitarse para tratar infecciones por CRAB refractarios a otros antibióticos, o en casos con intolerancia a otros agentes. El panel sugiere recetar cefiderocol como parte de un régimen combinado.

Para las infecciones leves por CRAB, los derivados de tetraciclina se pueden considerar como monoterapia en combinación con al menos otro agente. El panel sugiere minociclina o tigeciclina en dosis altas como agente alternativo. Hasta que no se disponga de más datos clínicos, el panel no recomienda la eravaciclina para tratar las infecciones por CRAB. El meropenem de infusión prolongada en dosis altas puede servir como un componente de la terapia combinada para las infecciones por CRAB de moderadas a graves, pero la polimixina y el meropenem no se recomiendan sin un tercer agente.

El panel observó estudios prometedores in vitro y en animales de rifabutina y otras rifamicinas, pero no los favorece para tratar infecciones por CRAB en ausencia de más estudios clínicos. El panel no recomienda la adición de antibióticos nebulizados para tratar infecciones respiratorias causadas por CRAB.

Stenotrophomonas maltophilia (S. maltophilia)

S. maltophilia es un bacilo gramnegativo aeróbico, no fermentador de glucosa, que se encuentra comúnmente en ambientes acuáticos.

Produce biofilm y factores de virulencia que permiten la colonización o infección en huéspedes vulnerables.

Para las infecciones leves, el panel recomienda el tratamiento con TMP-SMX, minociclina, tigeciclina, levofloxacina o cefiderocol en monoterapia. De estos, TMP-SMX y minociclina como agentes preferidos. No se sugiere la ceftazidima debido a las β-lactamasas intrínsecas producidas por S. maltophilia, que probablemente hagan que la ceftazidima sea ineficaz.

Para infecciones de moderadas a graves, los enfoques sugeridos son:

(1) El uso de terapia combinada (TMP-SMX y minociclina es la combinación preferida).

(2) El inicio de la monoterapia de TMP-SMX con un agente secundario (se prefiere minociclina ; otras opciones son tigeciclina, levofloxacina o cefiderocol) si hay un retraso en la mejoría con TMP-SMX solo.

(3) La combinación de ceftazidima-avibactam y aztreonam, si se espera intolerancia o inactividad de otros agentes.

La monoterapia con minociclina en dosis altas es un tratamiento a considerar para las infecciones leves por S. maltophilia. Se sugiere minociclina en dosis altas en combinación con un segundo agente activo, al menos hasta que se observe una mejoría clínica, para la infección de moderada a grave. El panel prefiere la minociclina sobre la tigeciclina, aunque la tigeciclina también es una opción de tratamiento para las infecciones por S. maltophilia.

La monoterapia con levofloxacina es una opción de tratamiento para las infecciones leves por S. maltophilia, aunque la aparición de resistencia durante la terapia con levofloxacina es motivo de preocupación. Por esta razón, la levofloxacina solo debe considerarse en combinación con un segundo agente activo (TMP-SMX, minociclina, tigeciclina, cefiderocol).

La monoterapia con cefiderocol es un tratamiento para las infecciones leves por S. maltophilia, aunque hay datos clínicos limitados disponibles para este agente. Por lo tanto, el cefiderocol debe administrarse en combinación con un segundo agente activo para las infecciones por S. maltophilia de moderadas a graves. No se recomienda el tratamiento con ceftazidima, ya que es probable que la presencia de genes de β-lactamasa en S. maltophilia la vuelva inactiva.

La IDSA recomendó consultar con un especialista en enfermedades infecciosas antes de tratar infecciones resistentes a los antimicrobianos.

Las pautas completas y actualizadas (inglés) se pueden descargar en: https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance-2.0