Un análisis de cinco Estados | 19 OCT 21

La hepatectomía parcial laparoscópica es costo-efectiva

Cuando se realiza en centros con gran volumen de casos
Autor/a: Eguia E, Sweigert PJ, Li RD, Kuo PC, Janjua H, Abood G, Baker MS Am J Surg 2021; 222(3): 577-583
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referências bibliográficas
Texto principal
Introducción

Estudios previos comparando los abordajes laparoscópico y abierto de la resección hepática por patología benigna y maligna en el hígado, han mostrado consistentemente que el abordaje laparoscópico se asocia con menos pérdida intraoperatoria de sangre, y un acortamiento en la duración de la estadía hospitalaria (DEH) [1,2].

El abordaje laparoscópico para la hepatectomía parcial ha demostrado que también brinda tasas comparables de recidiva local, morbilidad perioperatoria, mortalidad, y tasas de sobrevida a dos y cinco años, para los pacientes con carcinoma hepatocelular y metástasis hepáticas de origen colorrectal [3].

La crítica primaria de la resección hepática mínimamente invasiva ha sido su asociación con la prolongación de los tiempos operatorios, el potencial por el tiempo adicional, y el incremento de los costos asociado con la instrumentación laparoscópica avanzada.

El gasto en la atención de la salud en los EEUU ya es alto en relación con el de otros países desarrollados. Está proyectado que el gasto nacional en salud continúe creciendo a una tasa anual promedio del 5,5% entre 2018 y 2027, y que represente el 29,4% del producto interno bruto en 2027 [4].

Actualmente, los cirujanos están bajo una presión cada vez mayor para reducir los costos sin dejar de ofrecer alta calidad. La resección hepática es un procedimiento quirúrgico que, independientemente del abordaje, tiene un riesgo relativamente alto de morbilidad postoperatoria significativamente alta, y la asociación consecuente con costos altos de atención médica. Los costos asociados con la morbilidad postoperatoria no son fijos, pero pueden potencialmente ser mitigados. Por esas razones, la resección hepática, por su naturaleza, representa una oportunidad para mejorar el valor para los pacientes.

Como con otros procedimientos quirúrgicos complejos, el volumen de hepatectomías hospitalarias ha sido identificado como un determinante clave del resultado perioperatorio en los pacientes sometidos a resección hepática. En la hepatectomía, el volumen de casos del centro asistencial se ha asociado con resultados oncológicos postoperatorios y a largo plazo mejorados [5]. La relación entre mejores resultados y volumen hospitalario ha llevado a varios autores a abogar por la regionalización de la resección hepática en centros de excelencia con alto volumen de casos [6-9].

Aunque parece haber muchos beneficios en concentrar la atención en centros de excelencia, sigue siendo poco claro si esos centros pueden brindar la atención de una manera que ofrezca un valor mayor para el paciente. Muy pocos estudios evaluaron la relación entre costos, volumen hospitalario, abordaje quirúrgico, y calidad, en la cirugía hepatobiliar y gastrointestinal compleja.

No queda en claro si los pacientes sometidos a resección hepática laparoscópica incurren en costos más altos de atención que aquellos sometidos a una resección abierta. Tampoco queda en claro si los centros con alto volumen de casos logran economías de escala que puedan ayudar a contener los costos y, por lo tanto, agregar valor a esos episodios de atención.

El propósito del presente estudio fue definir mejor la relación entre los costos agregados de atención para los pacientes sometidos a hepatectomía parcial laparoscópicamente asistida (HPLA) y lobectomía hepática laparoscópicamente asistida (LHLA), y aquellos sometidos a hepatectomía parcial abierta (HPA) y lobectomía hepática abierta (LHA).

En particular, los autores utilizaron el conjunto de datos del Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) para evaluar la relación entre los costos agregados de pacientes hospitalizados durante los 90 días posteriores al procedimiento primario, el volumen de casos del centro asistencial, y el abordaje quirúrgico (laparoscópico vs abierto), para los pacientes sometidos a resección hepática.

Métodos

Origen de los datos

El HCUP es un conjunto de datos administrativos compuesto por una familia de bases de datos de atención de la salud, desarrollado a través de una asociación federal-estatal-industrial patrocinada por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) [10,11]. Cada Estado participante contribuye con su propia base de datos de pacientes internados (State Inpatient Database [SID]), mantenida dentro del HCUP.

Cada SID captura más del 95% de todos los egresos de pacientes hospitalizados en los EEUU, en instituciones no federales, por su Estado respectivo, independientemente del pagador primario. Las SID para esos Estados fueron utilizadas en este estudio, ya que se pensó que esa selección de Estados proporcionaría una muestra adecuada de una población heterogénea, representativa de la población de los EEUU en general.

Población del estudio

Se investigaron las HCUP-SID para Florida (FL), Maryland (MD), New York (NY), North Carolina (NC), y Washington (WA), para identificar a pacientes adultos (≥ 18 años) que fueron sometidos electivamente a resección hepática (RH), por patología benigna o maligna, entre 2010 y 2014. Hubo un total de 261 instituciones representadas dentro de la base de datos empleada. Se utilizaron los códigos de diagnóstico y procedimiento de la International Classification of Disease, Ninth Revision (ICD-9), para identificar a los pacientes con patología hepática que fueron sometidos a resección laparoscópica o abierta.

Los pacientes fueron primero identificados como habiendo sido sometidos a lobectomía o hepatectomía parcial. Ese grupo fue luego dividido por tipo de procedimiento en dos cohortes (aquellos sometidos a resecciones hepáticas laparoscópicas y aquellos sometidos a resecciones abiertas), mediante una búsqueda secundaria de la cohorte de hepatectomía parcial / lobectomía para pacientes que se sometieron a procedimientos laparoscópicos.

El HCUP identifica a los pacientes con conversión de resección laparoscópica a abierta (código modificador V 64.4 para un procedimiento quirúrgico laparoscópico convertido a procedimiento abierto), pero no identifica la causa de la conversión.

En consecuencia, los autores no pudieron identificar si la conversión ocurrió como parte de un plan (laparoscopía diagnóstica para descartar carcinomatosis seguida de resección hepática abierta), o como resultado de un evento adverso intraoperatorio. Por esa razón, no se pudo realizar un análisis con intención de tratar. Se eligió excluir a los pacientes sometidos a conversión de resección hepática laparoscópica a abierta, en un esfuerzo para evitar sesgar inapropiadamente, ya sea a la cohorte laparoscópica como a la abierta.

Los pacientes menores de 18 años, aquellos sometidos a cirugía de emergencia, trasplante hepático, hepatectomía total, y procedimientos hepáticos robóticos, fueron excluidos. La base de datos está desidentificada, por lo que no se requirió u obtuvo un consentimiento.

Resultados

El resultado primario de interés fue el total de los costos generales de atención hospitalaria dentro de los 90 días. Los datos de los costos se obtuvieron usando la variable de cargos totales del HCUP multiplicada por la relación costo/cargo específico del hospital (Cost to charge ratio [CCR]). La HCUP-SID contiene datos de los cargos totales para cada egreso hospitalario en la base de datos. La información del cargo representa la cantidad que los hospitales facturaron por los servicios de una admisión dada. La CCR se desarrolló utilizando información estandarizada sobre costos y cargos hospitalarios específicos del pagador.

Los datos primarios sobre la relación costo/cargo se informan anualmente a los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) según las regulaciones federales de cada hospital. La CCR se calcula por  CMS y se reporta a la AHRQ. Esa relación permite la conversión de los cargos registrados en el HCUP para el costo de una admisión determinada.

Esos costos reflejan los gastos reales incurridos en la producción de servicios hospitalarios: salarios, suministros, y costos de utilidad [12]. Para ese análisis se utilizó la CCR para un hospital y un año determinados, para establecer los costos de la atención asociados con el procedimiento efectuado en ese año, y luego ajustar esa cifra por la inflación, de modo que la cantidad en dólares representada se exprese como dólares de 2014.

Los autores reconocen que hay un desfase en la CCR, de modo tal que la CCR para un año dado probablemente representa datos de costos de dos o tres años antes. Si bien esto es indudablemente cierto, se tuvo una capacidad muy limitada para comprender la forma en que ocurre ese desfase de un sistema de salud a otro, y de un año a otro y, por lo tanto, una capacidad limitada para ajustar correctamente la CCR.

Reconociendo esto, se optó por no ajustar la CCR, sino más bien permitir que el retraso existiera con coherencia en todo el análisis. Eso puede resultar en alguna tergiversación de los costos exactos de la atención, pero debería ser una tergiversación consistente en las cohortes comparadas. Se esperó que las tendencias observadas/informadas fueran confiables.

Los resultados secundarios de interés incluyeron a las complicaciones postoperatorias específicas, una medición compuesta de cualquier morbilidad grave, la mortalidad intrahospitalaria dentro de los 90 días, el agregado postoperatorio de la DEH, incluyendo todas las readmisiones a 90 días después del procedimiento primario (DEH general), y el riesgo de ser un valor atípico de alto costo. Se identificó a un paciente como un valor atípico de alto costo si los costos agregados de la atención para ese individuo caían en el percentil 75 para el costo agregado para toda la población de RH.

Las complicaciones postoperatorias incluidas en el análisis fueron categorizadas por sistemas orgánicos: respiratorio, cardiovascular, sistémico, genitourinario, renal, digestivo, herida y hematológico. Las complicaciones postoperatorias incluidas en el análisis fueron identificadas por los códigos ICD-9 y categorizadas por órganos/sistemas como se lo ha hecho en otros estudios de complicaciones posteriores a la resección hepática: respiratorias, cardiovasculares, sistémicas, genitourinarias, renales, digestivas, de la herida, y hematológicas [13].

Análisis estadístico

Este análisis correspondió a un estudio de cohorte retrospectivo. Las características demográficas de los pacientes son presentadas como medias y desvíos estándar, medianas y rangos intercuartil (RIC), o porcentajes. Las comparaciones no ajustadas de dos o más proporciones fueron realizadas usando la prueba de chi-cuadrado, y las variables continuas fueron comparadas usando la prueba de t, o la rank-sum de Wilcoxon, según lo apropiado.

Se utilizó la regresión logística multivariable (RMV) y la línea, para efectuar una evaluación ajustada por riesgo para la asociación entre el abordaje quirúrgico con los resultados de interés. Para tener en cuenta la agrupación de resultados por el hospital, se realizaron los análisis estadísticos usando efectos mixtos con intersecciones aleatorias distribuidas normalmente, especificadas en los niveles hospitalarios.

Las variables candidatas para la RMV fueron determinadas a priori utilizando los mejores subconjuntos de variables y modelos finales, incluyendo: edad, sexo, índice de comorbilidad de Charlson (Charlson Comorbidity Index [CCI]), tipo patológico, y volumen hospitalario de RH, desglosado en cuartiles estadísticos, salvo que se indique expresamente lo contrario.

El volumen anual de cirugía hepática para un hospital determinado fue calculado usando los códigos ICD-9, e incluyó tanto el abordaje laparoscópico como el abierto (total de hepatectomías por año).

Los volúmenes hospitalarios se desglosaron en cuartiles estadísticos [bajo (1ro: < 53 RH/año); moderado (2do: 53-119 RH/año); alto (3ro: 120-314 RH/año); y muy alto (4to: > 314 RH/año), con los puntos de corte del volumen establecidos de manera que un cuarto de los pacientes estuviera incluido en cada cuartil de volumen respectivo.

La significación estadística fue establecida a un alfa = 0,05. Todos los análisis fueron realizados usando el programa STATA 14 (College Station, TX). Este estudio fue evaluado y aprobado por el comité de revisión institucional de la Universidad de Loyola, Chicago.

Resultados

Características de los pacientes según el abordaje

10.239 pacientes fueron sometidos a RH. De ellos, 865 (8%) fueron realizadas en forma laparoscópica y 9374 (92%) abierta. En la comparación univariada, los pacientes sometidos a resección laparoscópicamente asistida tuvieron una mayor probabilidad de ser mujeres, en comparación con los operados con abordaje abierto (56,3% vs 51,3%; p < 0,001) y de haberse efectuado la cirugía en hospitales que realizan > 314 RH por año (35,4% vs 22,7%; p < 0,001).

No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en relación con la edad, CCI, raza y etnicidad, y tipo de seguro. La mayoría de los pacientes sometidos a RH laparoscópica y abierta fueron operados por enfermedad metastásica (42,0% y 45,0%) y por tumores primarios malignos (25,7% y 22,2%). La gran mayoría de los pacientes con RH laparoscópica y abierta fue sometida a hepatectomías parciales (83,6% y 76,1%).

Resección hepática laparoscópica versus abierta: resultados clínicos no ajustados

Los pacientes sometidos a RH laparoscópicamente asistida tuvieron una frecuencia más baja de morbilidad grave (37% vs 47%; p < 0,001) y una menor DEH general (8 vs 10 días, p < 0,001), que aquellos sometidos a RH abierta. Entre el grupo laparoscópico, los costos hospitalarios a 90 días fueron más bajos comparados con las RH abiertas (u$s 22.613 vs u$s 24.584, p < 0,001). Las muertes intrahospitalarias no difirieron significativamente entre las cohortes laparoscópica y abierta (1,3% vs 1,9%; p = 0,196).

Comparación ajustada por  riesgo de los resultados clínicos posoperatorios

Para determinar si el abordaje laparoscópico se asoció con los resultados clínicos, se realizó un análisis ajustado por riesgo, evaluando las tasas de complicaciones postoperatorias y DEH según el abordaje quirúrgico.

Los pacientes sometidos a HPLA tuvieron, en general, un riesgo más bajo de sufrir una complicación postoperatoria, en comparación con la HPA. En la RMV ajustada por edad, género, CCI, volumen hospitalario, tipo de seguro, y tipo de patología, los pacientes con HPLA tuvieron menor odds ratio (OR) de complicaciones respiratorias (OR 0,64; 95% índice de confianza [IC]: 0,47-0,86), de la herida (OR 0,48; 95% IC: 0,29-0,79), y hematológicas (OR 0,57; 95% IC: 0,43-0,73), que aquellos sometidos a HPA.

Globalmente, el grupo laparoscópico tuvo una probabilidad más baja de cualquier morbilidad grave cuando se lo comparó con aquellos sometidos a procedimientos abiertos (OR 0,64; 95% IC: 0,52-0,78). No hubo diferencias significativas entre los pacientes sometidos a HPLA y HPA en relación con el riesgo de DEH prolongada, y mortalidad intrahospitalaria.

 

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