En el informe histórico de 2001, “Cruzando el abismo de la calidad”, el Institute of Medicine (IOM) identificó que la comunicación efectiva paciente-médico y el compartir la información, eran críticos para la atención de alta calidad centrada en el paciente [1].

Esos aspectos de los encuentros clínicos son esenciales para la toma de decisión prequirúrgica entre el paciente y el cirujano, particularmente frente a operaciones mayores, con alto riesgo, en las que las complicaciones pueden ser graves.

En el campo de la cirugía, el proceso de consentimiento informado ha dominado tradicionalmente la comunicación preoperatoria entre los pacientes y los cirujanos. Los expertos han cuestionado si sólo el consentimiento informado es adecuado para la toma de decisión [2-4]. El proceso del consentimiento puede ser unidireccional y enfocarse en revelar los riesgos, beneficios, y alternativas de un procedimiento con escaso involucramiento del paciente [5-7].

Por otro lado, la toma compartida de decisión, en un abordaje más colaborativo para la comunicación, que incorpora los valores del paciente y sus preferencias, mientras aumenta su rol en la decisión [8]. El proceso apunta a asegurar la comprensión de los pacientes, alinear sus preferencias con sus elecciones de tratamiento, y mejorar los resultados en los pacientes [9,10]. La toma informada de decisión es un componente clave del proceso compartido que se centra en cómo los médicos fomentan la participación de los pacientes y les brindan información para tomar una decisión sobre su tratamiento [4,11-13].

A pesar de la importancia crítica de una comunicación efectiva y de compartir la información antes de la cirugía, pocos estudios han examinado la extensión en la que los cirujanos efectúan la toma informada de decisión, y ninguna ha abordado de manera única cómo ese proceso incorpora adecuadamente al consentimiento informado.

Por lo tanto, los objetivos de este estudio fueron cuantificar el consentimiento informado y la toma de decisiones informada en las consultas paciente-cirujano, y examinar la intersección de los dos procesos. Para ello, los autores se enfocaron en procedimientos con alto riesgo, porque esas conversaciones tuvieron una probabilidad mayor de tener altos niveles de consentimiento informado y de toma de decisión informada.

Además, es un área en la que las preferencias de los pacientes y su participación son críticas. La habilidad de evaluar objetivamente esos aspectos de la comunicación es crucial para desarrollar estándares de calidad y facilitar la educación basada en competencia, y la certificación.

> Recolección de datos y población del estudio

Este estudio fue un análisis secundario de 90 grabaciones de audio de consultas paciente-cirujano involucrando la decisión de realizar una cirugía  mayor, con alto riesgo, recolectadas como parte de un estudio prospectivo, multi-institucional que exploró cualitativamente el contenido de las conversaciones [14,15].

Los participantes fueron reclutados de 3 sitios en los Estados Unidos y Canadá: University of Wisconsin, Madison, WI; Brigahm and Women’s Hospital, Boston, MA; y University of Toronto, Ontario, Canadá. Cada consulta fue grabada, transcrita textualmente, y desidentificada.

Los detalles adicionales sobre el enrolamiento de los participantes han sido publicados previamente [14,15]. Se obtuvo la aprobación de las Juntas de Revisión Institucional de las 3 instituciones participantes. Todos los cirujanos, pacientes y asociados, presentes durante la conversación, dieron su consentimiento informado para su participación.

> Medición de los resultados

Se realizó un análisis cuantitativo del contenido de cada transcripción para medir el grado en que los cirujanos lograron el consentimiento informado y la toma de decisión informada. Se utilizaron 2 mediciones: una escala novedosa de consentimiento informado, basada en los principios del American College of Surgeons (ACS), y una escala validada, bien establecida, de toma de decisión informada, desarrollada por Braddock y col. [4,11-13,16].

> Consentimiento informado

Para la medición del consentimiento informado, el equipo de investigación desarrolló una escala novedosa con 11 elementos únicos, en conjunto con un experto en ética médica y quirúrgica, basada en la definición descrita en el Statement of Principles del ACS (disponible en: http://www.facs.org/fellows_info/statements/stonprin.html#anchor171960).

De acuerdo con la Declaración, “La discusión del consentimiento informado por parte del cirujano debe incluir: (1) la naturaleza de la enfermedad y (2) las consecuencias naturales de no tratarla, (3) naturaleza de la operación propuesta, incluyendo (4) riesgo estimado de mortalidad y morbilidad, (5) complicaciones más comúnmente conocidas, que deben ser descritas y discutidas. El paciente debe: (6) entender los riesgos, así como (7) los beneficios de la operación propuesta. La discusión debe incluir: (8) discusión de que es lo que se espera durante la hospitalización y (9) la convalecencia post hospitalaria, y (10) las formas alternativas de tratamiento, incluyendo (11) las técnicas no quirúrgicas”. Esos 11 elementos capturan todo el espectro de la comunicación para el consentimiento informado y evitan la superposición entre los elementos.

> Toma de decisión informada

Para medir la toma de decisión informada, se utilizó la escala de Braddock, que tiene 9 elementos, incluyendo: (1) discusión del rol del paciente en la toma de decisión, (2) impacto de la decisión sobre la vida diaria del paciente, (3) el problema clínico o la naturaleza de la decisión, (4) tratamientos alternativos, (5) beneficios potenciales y riesgos de cada alternativa, (6) incertidumbres que rodean a la decisión, (7) entendimiento del paciente, (8) preferencias del paciente, y (9) brindar la oportunidad de involucrar a otras personas de confianza, como familiares o amigos [4,11,12].

> Puntaje de las transcripciones

Para asegurar la medición sistemática, dos de los autores (SCP y JO) desarrollaron un libro de códigos, después de revisar 5 transcripciones representativas. El libro de códigos incluyó el nombre de cada elemento, su definición, y citas de ejemplo de las transcripciones.

Para los elementos de la toma de decisión informada, las citas de ejemplo fueron comparadas con la bibliografía publicada, para asegurar la consistencia y comparabilidad de los resultados obtenidos. A lo largo del proceso de puntuación, se revisó iterativamente el libro de códigos para clarificar las definiciones y garantizar la fiabilidad entre evaluadores.

Cinco investigadores con antecedentes diversos en cirugía general (SCP, CB), atención crítica/trauma (AI), salud pública (EW), y psicología (BH), puntuaron las 90 transcripciones. La diversidad mejoró el análisis y redujo cualquier sesgo potencial disciplinario. El equipo de investigación se entrenó como un grupo para practicar el análisis de las transcripciones hasta alcanzar una fiabilidad entre los evaluadores de k > 0,65. Luego, cada miembro del equipo puntuó independientemente un subgrupo de transcripciones usando el programa NVivo (QRS International), y continuó reuniéndose a intervalos regulares para discutir cuestiones y resolverlas por consenso. Todo el equipo obtuvo el 25% de todas las transcripciones al mismo tiempo para evaluar la confiabilidad entre evaluadores, que fue excelente (k = 0.91).

> Niveles de discusión

Para cuantificar hasta qué punto los cirujanos discutieron el consentimiento informado y la toma de decisión informada, se aplicó la escala de 3 puntos descrita por Braddock y col. [13].

Para cada conversación, se les asignó a los elementos 0, 1 o 2 puntos si la discusión del elemento estuvo ausente (0), fue parcial (1), o completa (2). Los elementos fueron “parcialmente discutidos” y se las asignó 1 punto,  si fueron mencionados sólo brevemente, sin intercambio entre el cirujano y el paciente. Para ser “completamente discutidos” y asignársele 2 puntos, fue necesario que hubiera un intercambio verbal entre el cirujano y el paciente sobre el elemento.

Para ser consistentes con la escala de Braddock y los estudios publicados previamente, los puntos fueron asignados sólo si la discusión del elemento del consentimiento informado o de la toma de decisión informada había sido iniciada por el cirujano [13,17]. Dado que este método de puntuación es una limitación del sistema de Braddock, se rastreó la discusión de los elementos iniciados por el paciente o un miembro de la familia, cuidador, o amigo, separadamente.

El resultado primario para cada conversación fue la suma de los puntos asignados por cada escala. Para el consentimiento informado, el puntaje (CI-22) fue desde 0 a 22, y para la toma de decisión informada (TDI-18), fue de 0 a 18.

Los puntajes más altos indicaron una extensión mayor, por parte del cirujano, de la discusión del consentimiento informado o de la toma de decisión informada. También se evaluó la completitud relativa de las conversaciones utilizando 3 subescalas, como fuera descrito por Braddock [4,18].

Esas subescalas correspondieron a alcanzar un nivel básico (TDI-Min), intermedio (TDI-Int), o complejo (TDI-Compleja) de la toma de decisión informada. Para evaluar el consentimiento informado y facilitar las comparaciones, los autores (SCP, JO y MS) alcanzaron consensos sobre los elementos apropiados para incluirlos en 3 escalas similares, que representaron un mínimo (CI-Min), clásico (CI-Clásico), y máximo (CI-Max) nivel de consentimiento informado. La definición de “clásico” se basó en la discusión de riesgos, beneficios y alternativas.

>Análisis estadístico

Se utilizaron estadísticas descriptivas estándar para resumir los datos. Para comparar el consentimiento informado y la toma de decisión informada, se calcularon los puntajes CI-22 y TDI-18, así como la proporción de elementos totales logrados con cada escala. También se comparó la proporción de discusiones que alcanzaron niveles básico (CI/TDI-Min), intermedio (CI-Clásico/TDI-Int), y complejo/máximo (CI/TDI-Complejo) para el consentimiento informado y la toma de decisión informada.

Además, con análisis bivariados se evaluó el impacto de las siguientes variables sobre el consentimiento informado y la toma de decisión informada: si la decisión fue para la cirugía o el manejo alternativo, localidad del cirujano, especialidad del cirujano, si sólo se ofreció 1 opción, si el paciente tuvo 1 o más consultas, y que consulta en la serie fue la capturada, si la familia estuvo presente en la discusión, y los datos demográficos del paciente.

Se utilizó la prueba exacta de Fisher para analizar las variables categóricas, la de t para las variables continuas, y el análisis de la varianza (ANOVA) para las variables continuas entre 3 o más grupos. La significación estadística fue establecida a una p < 0,05. Todos los análisis fueron efectuados usando el programa GraphPad QuickCalcs (GraphPad Software).

Se analizaron 90 conversaciones paciente-cirujano sobre la decisión de realizar operaciones mayores, de alto riesgo, que incluyeron cirugía cardíaca (n = 38), torácica (n = 13), neurológica (n = 21), vascular (n = 9), y oncológica (n = 9). La mayoría de los pacientes (n = 73; 81,1%) tuvo una única consulta preoperatoria, aunque 4 pacientes (4,4%) tuvieron 2 consultas preoperatorias que fueron grabadas y puntadas en conjunto, y 13 pacientes (14,4%) tuvieron 2 consultas preoperatorias de las que sólo 1 fue grabada y analizada.

Los cirujanos discutieron más frecuentemente las complicaciones comunes (90,0%), la naturaleza de la enfermedad (85,6%), y la naturaleza de la operación propuesta (82,2%). La discusión explícita de los tratamientos alternativos ocurrió en el 46,7% de las consultas. Infrecuentemente, los cirujanos evaluaron específicamente el entendimiento de los pacientes sobre los riesgos (4,4%), y beneficios (0%) de la cirugía, y extraordinariamente (13,3%) describieron las consecuencias naturales de no hacer tratamiento.

La vasta mayoría de las conversaciones incluyó a los elementos de la toma de decisión informada que se superponen con el consentimiento informado – los “pros” y “contras” de la cirugía (92,2%), y las complicaciones comunes (90,0%) – pero menos frecuentemente discutieron la naturaleza de la decisión (60,0%). Los cirujanos evaluaron la comprensión general de los pacientes (58,9%), aunque a menudo se trataba de preguntas cerradas, tipo sí / no, como "¿Tiene sentido para usted?". Los cirujanos infrecuentemente discutieron el impacto de la decisión sobre la vida diaria del paciente (14,4%), exploraron la preferencia del paciente (12,2%), o evaluaron su deseo de recibir información de otras personas de confianza (1,1%) [9].

La comparación de la extensión en la que los cirujanos discutieron los elementos del consentimiento informado o de la toma de decisión informada, reveló que los cirujanos tuvieron una probabilidad mayor de discutir los elementos relacionados con la obtención del consentimiento informado (48,9% vs 37,9%, respectivamente, p < 0,0001).

Aunque los cirujanos tuvieron una mayor probabilidad de discutir el consentimiento informado, la proporción de conversaciones que cumplieron con los criterios mínimo o básico para el consentimiento informado y la toma de decisión informada, fue similar, 33,3% y 25,6%, respectivamente (p = 0,33). Similarmente, no existieron diferencias significativas en la proporción de discusiones que cumplieron los criterios para clásico/intermedio y máximo/complejo, consentimiento o toma de decisión. Los pacientes y/o sus familiares iniciaron la discusión de un elemento del consentimiento informado o de la toma de decisión informada en el 30% y 26% de las discusiones, respectivamente.

Dado que no todos los pacientes fueron operados, análisis adicionales examinaron la comunicación cirujano-paciente, basado en el resultado de la consulta. Cuando se elaboró un plan definitivo durante la consulta, no existió diferencia en la extensión en la que los cirujanos discutieron los aspectos del consentimiento informado (puntaje medio CI-22: plan elaborado 9,3 ± 3,0 vs sin plan 9,0 ± 4,9; p = 0,77). No obstante, cuando no se elaboró un plan, los cirujanos tendieron a discutir más elementos de la toma de decisión informada (puntaje medio TDI-18: plan elaborado 5,6 ± 2,9 vs sin plan 7,0 ± 3,5; p = 0,06), probablemente debido a la necesidad de más deliberación.

Por el contrario, si se decidió no realizar un manejo quirúrgico, ningún tratamiento, o pruebas adicionales, los cirujanos tuvieron una mayor probabilidad de discutir los aspectos de la toma de decisión informada, incluyendo la incertidumbre de la decisión (50,0% vs 15,3%; p < 0,01) y las opciones de tratamiento alternativo (72,2% vs 35,6%; p < 0,01). Los cirujanos tendieron también a discutir las preferencias de los pacientes más frecuentemente (22,2% vs 6,8%; p = 0,08). Sin embargo, no se observó diferencia en el puntaje medio TDI-18 en las consultas en donde la decisión fue proseguir con la cirugía, comparado con el manejo no quirúrgico (5,5 ± 3,0 vs 5,8 ± 2,8; p = 0,70, respectivamente.

Además de evaluar el impacto del resultado de las consultas sobre el consentimiento informado y la toma de decisión informada, se valoró la influencia de la cantidad de consultas entre el paciente y el cirujano, específicamente si: (1) sólo había habido 1 consulta; (2) ocurrieron 2 consultas pero sólo se puntuó la segunda; y (3) ocurrieron 2 consultas y ambas fueron puntuadas en conjunto.

Para el consentimiento informado el puntaje medio CI-22 aumentó cuando ocurrieron 2 consultas paciente-cirujano, aunque ese hallazgo no fue significativo (9,1 ± 3,6 vs 8,5 ± 3,3 vs 12,5 ± 3,3, p = 0,15, respectivamente). Esa tendencia estuvo también presente para el grado de toma de decisión informada (puntaje medio TDI-18: 6,21 ± 3,1 ± 4,2 ± 3,0 vs 7,5 ± 2,4; p = 0,06, respectivamente).

Cuando se evaluó el grado en que el paciente y otros factores afectaron las discusiones, no se observaron diferencias generales en el consentimiento informado o en la toma de decisión informada, basadas en la raza del paciente, sexo, antecedentes de cirugía previa, presencia de familia en la consulta, y localización. Mientras que no se observaron diferencias generales en el género, los cirujanos tuvieron mayor probabilidad de discutir los beneficios de la operación con las mujeres que eligieron la cirugía (64% vs 32,4%; p = 0,02).

Pacientes con un alto nivel de conocimientos sobre salud (definido como que rara vez o nunca necesitan ayuda con materiales escritos), y con un nivel de educación (NDE) mayor que la escuela secundaria (ES), tuvieron discusiones que incluyeron más elementos del consentimiento informado. Importantemente, no hubo diferencias en el nivel de toma de decisión informada basadas en un alto nivel de conocimientos sobre salud o de NDE (CI-22 medio para alto nivel de conocimientos en salud o NDE 8,8 ± 3,3 vs bajo 5,3 ± 3,9; p = 0,01; para NDE mayor a ES 9,3 ± 3,0 vs ES o menor 7,1 ± 3,7; p = 0,008).

Finalmente, cuando se analizó la especialidad del cirujano, se observó un grado similar de consentimiento informado y de toma de decisión informada entre los cirujanos. No obstante, ese examen mostró también una significativa variabilidad entre los cirujanos y en cada cirujano.          

Para el consentimiento informado, los puntajes medios CI-22 mínimo y máximo para los cirujanos individuales oscilaron entre 3,0 ± 1,4 a 11,8 ±2,5. Además, la media de la diferencia entre el puntaje mínimo y máximo de cada cirujano fue de 7,9 ± 3,1. Similarmente, los puntajes mínimo y máximo medios para la TDI-18 oscilaron entre 3,0 ± 1,4 a 9,0 ± 4,2, y el rango medio de la diferencia fue 7,9 ± 3,1.

La comunicación adecuada entre pacientes y cirujanos antes de la cirugía es esencial para la atención centrada en el paciente, especialmente para aquellos sometidos a procedimientos mayores con alto riesgo [1-3]. El IOM establece que la comunicación transparente debe implicar la obtención de las necesidades y preferencias de los pacientes y valores; compartir el conocimiento y la evidencia; y colocar el control de la decisión en las manos del paciente, particularmente cuando se toman decisiones complejas, como aquellas relacionadas con la cirugía [1].

Dado que el consentimiento informado es una práctica médica de larga data que se desarrolló como un requerimiento legal, obtener el consentimiento no está intrínsecamente centrado en el paciente y no ha tenido un enfoque significativo en la educación médica [5,19,20]. Como tal, el modelo clásico de consentimiento informado puede perder oportunidades de involucrar a los pacientes más a fondo en la toma de decisiones sobre el tratamiento, y no tener en cuenta las preocupaciones específicas de la vida de cada paciente [9].

El IOM recomienda compartir la toma de decisión como un modelo ideal centrado en el paciente necesario para lograr una atención de alta calidad. Sin embargo, compartir la toma de decisión puede no abarcar adecuadamente el proceso crítico del consentimiento informado [1].

En este estudio, se evaluó únicamente la adecuación del consentimiento informado, como lo define el ACS, y la extensión de la información necesaria, compartida con los pacientes, para que participen completamente en el proceso de la toma de decisión compartida [4,11-13]. No sorprendentemente, los cirujanos se desempeñaron mejor en las áreas inherentes a la obtención del consentimiento: discusión de los riesgos, beneficios y alternativas a la cirugía, y evaluación de la comprensión del paciente.

Los cirujanos no se desempeñaron tan bien en las áreas de toma de decisiones, en particular, la obtención de la preferencia del paciente, la discusión del papel del paciente en la decisión, el reconocimiento de la incertidumbre sobre cómo proceder, la evaluación del deseo de recibir información de amigos o familiares de confianza, y la exploración del impacto de la decisión en la vida diaria del paciente [12].

El añadido de esas facetas de la comunicación a las consultas quirúrgicas preoperatorias de alto riesgo, probablemente mejorará el grado en que los cirujanos y sus pacientes participan en la toma de decisiones compartida.

Capacitar a los cirujanos para que comuniquen más a fondo sobre las decisiones y obtener las preferencias de los pacientes es una vía para mejorar ese proceso [21]. Los cirujanos pueden añadir preguntas simples, tales como: “¿Qué espera Ud., del tratamiento sobre su condición?”, o “Pensando en esta decisión, ¿cuál es el aspecto más importante a considerar para Ud.?” [22].

La incorporación adicional de intervenciones informativas centradas en el paciente, como ayudas para la toma de decisiones, también facilitará el intercambio de información y el proceso de toma de decisión compartida. No obstante, las ayudas para la toma de decisiones, en sí mismas, no son suficientes para respaldar la toma de decisión compartida [23,24]. Si bien existe la preocupación de que tales intervenciones puedan llevar más tiempo, estudios previos muestran que una toma de decisiones informada más completa no afecta, o sólo mínimamente, el tiempo total de la consulta [13].

Si bien se puede tener la tentación de centrarse en el consentimiento informado absoluto y las puntuaciones de la toma de decisiones informadas que los autores han reportado, y concluir que los cirujanos tienen habilidades de consentimiento y toma de decisiones subóptimas, los resultados deben interpretarse en el contexto de investigaciones previas, y de las limitaciones del estudio. Estos resultados son similares a los de análisis publicados previamente sobre la comunicación preoperatoria entre pacientes y cirujanos, antes de procedimientos electivos de cirugía general, ortopédica, o vascular [4,13,18].

En esos estudios, la proporción de cirujanos que discutió completamente todos los elementos de la toma de decisión compartida, osciló entre el 0% y el 9%, lo que es comparable con el hallazgo del 4,4% en este trabajo. Un análisis de los cardiólogos discutiendo una intervención coronaria percutánea halló, de manera similar, que los cardiólogos discutieron completamente los elementos para la toma de decisión informada en el 3% de los casos [17].

El análisis de la proporción de cirujanos y cardiólogos que alcanzaron, en esos estudios previos, los criterios mínimos para la toma de decisión informada, fue desde el 22% al 57%, lo que también es similar a los resultados de este estudio (25,6%).

Los resultados de estos estudios mostraron además, que los elementos de comunicación más y menos discutidos por los cirujanos, también fueron similares a los hallazgos presentados. Además, el número de elementos de la toma de decisión aumentó, en un estudio con pacientes vasculares, cuando éstos tuvieron más de 1 consulta con el cirujano antes de tomar una decisión [18].

Sin embargo, es exclusivo de este estudio el enfoque en el consentimiento informado. La significativa variabilidad que se encontró en la comunicación del consentimiento informado y de la toma de decisión informada entre los profesionales, es comparable también con resultados previos.

Tomados en conjunto, los resultados de este trabajo y los de otros estudios, sugieren que hay margen para mejorar el consentimiento y las habilidades de la toma de decisiones informadas para los cirujanos. Esas habilidades para la comunicación frecuentemente no son enseñadas durante el entrenamiento, aunque se están realizando esfuerzos para mejorar la educación en esa área [6,13,25]. La educación formal y la evaluación de esas habilidades ayudarán a mejorar la toma de decisión compartida y la calidad de la atención.

Este estudio tiene limitaciones que deben ser consideradas cuando se interpretan los resultados. Primero, la medición que evaluó el consentimiento informado en una escala nueva que no está validada. Aunque la escala fue sensible para el resultado de la decisión (manejo quirúrgico vs no quirúrgico), se necesitan más estudios para evaluar la validez de esa escala y su habilidad para valorar de manera precisa y confiable el verdadero logro del consentimiento informado.

La escala también puede omitir elementos del consentimiento cubiertos durante la actividad clínica, fuera de la consulta entre el cirujano y el paciente grabada en audio. Además, se analizaron conversaciones antes de cirugías con alto riesgo, donde los pacientes y cirujanos pueden tener un mayor nivel de aceptación, lo que podría reducir la cantidad de elementos de la toma de decisiones y consentimiento comunicados. Asimismo, se puede argumentar que la decisión de someterse a una cirugía de alto riesgo puede no ser sensible a las preferencias del paciente.

Las escalas utilizadas en este estudio también miden solamente los elementos del consentimiento informado y de la toma de decisiones informada iniciadas por el cirujano, por lo que posiblemente se pierda la discusión adicional iniciada por los pacientes.

Por último, la selección del cirujano y el conocimiento de que se estaba grabando la conversación, pueden sesgar los resultados, aunque es de esperar que las puntuaciones aumenten en lugar de disminuir. Sin embargo, estas herramientas u otras similares son útiles para la investigación y la evaluación de las habilidades, particularmente en la evaluación de las habilidades de comunicación a lo largo del tiempo. Los resultados también sugieren que hay un margen de mejora significativo, que es similar a los hallazgos en otros entornos.

La toma de decisión antes de una cirugía de alto riesgo en un proceso complejo que requiere un mutuo entendimiento entre cirujanos y pacientes. Brindarle a los pacientes una adecuada información, para que participen de manera efectiva en la toma de decisión, es crucial para el proceso. Este estudio, y otros realizados en escenarios más electivos, quirúrgicos y no quirúrgicos, sugieren que los procesos actuales para el consentimiento informado y la toma de decisión informada, no cumplen con el estándar del IOM.

El desarrollo y validación de mediciones que evalúen la calidad del consentimiento informado y de la toma de decisión informada, ayudará a asegurar la mejora de esos procesos. La implementación de esas mediciones deberá ocurrir sin una carga adicional para los médicos, y evaluar la comunicación real en lugar de la documentación.

Los programas educativos para cirujanos en entrenamiento y cirujanos en ejercicio, prometen mejorar el consentimiento informado y las habilidades para la toma de decisiones. Esos programas de capacitación cerrarían la brecha entre las herramientas de toma de decisiones centradas en el médico, como las calculadoras de riesgos, y los materiales dirigidos al paciente, como ayudas para la toma de decisiones, para garantizar una comunicación adecuada, la obtención de preferencias y decisiones verdaderamente compartidas.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi