Factores de riesgo para Covid-19 grave en niños

Se reportaron más de 1.3 millones (12%) de casos de COVID-19 en niños en los Estados Unidos a fines de noviembre 2020.¹  Varias series de casos han descrito las características clínicas de COVID-19 en pacientes pediátricos ^2-8 y sugieren una enfermedad más leve en los niños en comparación con los adultos.^4,5,7-11

Sin embargo, los niños pueden presentarse con un amplio espectro de enfermedades que van desde una infección asintomática hasta una enfermedad respiratoria grave y diversas complicaciones inflamatorias.^12-14

La enfermedad grave o potencialmente mortal ocurre en aproximadamente el 10% al 20% de los adultos con COVID-19.^15,16 El aumento de la edad, el sexo masculino y ciertas condiciones comórbidas son factores de riesgo de COVID-19 grave en adultos.^17-20

Los niños médicamente complejos pueden tener más probabilidades de requerir cuidados intensivos, pero la mayoría de los estudios pediátricos tempranos no han evaluado factores de riesgo específicos con mayor detalle.^{4,5,7,8,11,21} Queda mucho por aprender sobre los factores de riesgo epidemiológicos, demográficos y clínicos de enfermedad grave por COVID-19 en niños.

Colorado ha reportado más de 36,000 casos pediátricos de SARSCoV-2 a principios de diciembre de 2020, lo que representa el 14% de todos los casos en el estado.²² El Hospital de Niños de Colorado (CHCO en inglés) ha establecido una de las cohortes más grandes de pacientes pediátricos de una sola institución con enfermedad de COVID-19 en los Estados Unidos.

En este estudio, los autores evaluaron los factores de riesgo de enfermedad grave entre los niños con infección por SARSCoV-2. Los hallazgos pueden ayudar a los proveedores de atención sanitaria de pacientes pediátricos y a las partes interesadas de la salud pública a adaptar el manejo clínico y a mejorar la planificación y la asignación de recursos para una pandemia.

> Diseño y entorno del estudio

En este estudio de cohorte retrospectivo, los autores capturaron datos clínicos y epidemiológicos de todos los pacientes pediátricos con infección por SARS-CoV-2 en CHCO entre el 15 de marzo y el 8 de julio de 2020. CHCO es el centro de referencia pediátrico más grande para niños en una región de 7 estados e incluye un hospital de cuidados intensivos de 434 camas en Aurora, Colorado, un hospital de cuidados intensivos de 111 camas en Colorado Springs, Colorado, y 13 ubicaciones de la red adicionales que ofrecen servicios para pacientes ambulatorios, especialidades y atención de urgencias. Todos los sitios utilizan un registro de salud electrónico común (EHR; Epic systems, Verona, WI).

> Prueba de SARS-CoV-2

Se realizaron pruebas moleculares de SARS-CoV-2 en hisopos nasofaríngeos, lavados / aspirados nasofaríngeos, aspirados traqueales y muestras de lavado broncoalveolar utilizando 1 de los 4 ensayos cualitativos de PCR de transcripción inversa en tiempo real para detección molecular del SARS-CoV-2, a todos los cuales se les ha otorgado la Autorización de Uso de Emergencia (AUE) de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA en inglés): Panel de diagnóstico de RT-PCR en tiempo real de los CDC 2019-nCoV (CDC, Atlanta, GA), ensayo Directo Simplexa COVID-19 (DiaSorin Molecular LLC, Cypress, CA), ensayo Abbott RealTime SARS-CoV-2 (Abbott Molecular Inc., Des Plaines, IL) y prueba Xpert Xpress SARS-CoV-2 (Cepheid, Sunnyvale, CA).

Estos 4 ensayos tenían concordancia 100% positiva y negativa en estudios preclínicos, no demostraron reactividad cruzada con otros coronavirus humanos ni con un panel diverso de otros patógenos respiratorios comunes.

> Población de estudio

Se incluyeron todos los pacientes <21 años con pruebas moleculares para SARS-CoV-2 positivas realizadas en CHCO. Los pacientes ≥ 21 años se incluyeron solo si fueron seguidos por CHCO por una condición médica crónica. Las pruebas moleculares del SARS-CoV-2 estuvieron disponibles el 16 de marzo de 2020, con el primer paciente positivo identificado el 19 de marzo.

Durante las primeras 4 semanas, las pruebas se limitaron a pacientes admitidos con fiebre y síntomas respiratorios que dieron negativos para otros virus respiratorios en un panel multiplex y pacientes ambulatorios inmunodeprimidos sintomáticos. El 10 de abril de 2020, el CHCO comenzó a evaluar a todos los pacientes para detectar el SARS-CoV-2 al momento de la admisión.

El 18 de abril, se abrió un sitio de testeo para pacientes ambulatorios y antes de  procedimientos. Excluyeron a los pacientes evaluados fuera del estado de Colorado, padres / cuidadores de pacientes pediátricos, mujeres embarazadas y trabajadores de la salud.

> Recopilación y manejo de datos

Los autores recibían un informe diario del EHR para cada paciente con resultado positivo de la PCR del SARS-CoV-2 en el sistema CHCO. Los datos demográficos y clínicos se extrajeron del EHR en tiempo real y se ingresaron en formularios estandarizados de recolección de datos desarrollados en REDCap, hospedado por la Universidad de Colorado, Denver.

Los datos del EHR incluyeron todos los servicios de urgencias / emergencias, de atención primaria o de atención por especialistas, notas para pacientes hospitalizados y resultados de pruebas de diagnóstico, según estén disponibles.

La etnia se registró según lo documentado en el EHR. El índice de masa corporal (IMC) se calculó a partir de la altura y el peso documentado en el EHR (medido en el último mes) para niños <12 meses de edad, dentro de los últimos 6 meses para aquellos de 1-5 años, y dentro del último año para niños > 5 años).

Aquellos con un IMC en el percentil 85 a < percentil 95 para la edad se consideraron con sobrepeso, aquellos ≥ al percentil 95 se consideraron obesos, y aquellos ≥ 120% del percentil 95 para la edad fueron considerados con obesidad severa.^23,24 Las condiciones comórbidas activas fueron registradas como documentadas en el EHR y categorizadas de acuerdo al sistema corporal.

La historia de exposición, historial social y otros factores de riesgo para la adquisición de SARS-CoV-2 se registraron si estaban documentados en el EHR. Los resultados de las pruebas de diagnóstico se registraron para todos los pacientes hospitalizados durante el período de ingreso o a la resolución de los síntomas, para los pacientes ambulatorios desde el inicio de los síntomas hasta la resolución de los mismos, y para los pacientes asintomáticos si se realizó alguna prueba de laboratorio o imagen el mismo día que la prueba de PCR del SARS-CoV-2.

Las radiografías de tórax se consideraron anormales si la impresión incluía opacidad, consolidación o engrosamiento peribronquial del espacio aéreo.^25,26 Clasificaron a los pacientes como pacientes que requieren cuidados intensivos si (1) fueron admitidos en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCI) por COVID-19 sintomático, o (2) fueron admitidos en la UCI neonatal por COVID-19 sintomático y requirieron un nivel más alto de soporte respiratorio que la cánula nasal de bajo flujo. Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional Múltiple de Colorado con una exención de consentimiento informado.Análisis estadístico

Los autores describieron las características demográficas utilizando estadísticos de resumen. Los datos descriptivos incluyen a todos los pacientes elegibles con pruebas de SARS-CoV-2 y se presentan como medias y desviaciones estándar; medianas y rangos intercuartílicos; o cuentas y proporciones.

Entre todos los pacientes con infección sintomática por SARS-CoV-2, analizaron las probabilidades de resultados graves, definidos como:

(1) internación hospitalaria;
(2) necesidad de cuidados intensivos; o
(3) necesidad de apoyo para la respiración.

Los pacientes hospitalizados asintomáticos que se identificaron incidentalmente con el SARS-CoV-2 fueron excluidos de estos análisis. Se realizó regresión logística simple para el ingreso, el apoyo respiratorio y los cuidados intensivos.

La regresión multivariable agrupó variables para identificar predictores demográficos, predictores de comorbilidad, y predictores de síntomas de los resultados. Cada variable dentro de un grupo se evaluó utilizando los siguientes criterios: P <0,10 para la entrada y P <0,05 para lo restante.

Aquellas variables con > 20% de datos faltantes fueron excluidas de los análisis multivariables; estos incluyeron el IMC, los valores de laboratorio, el uso de oxígeno inicial y el historial de exposición; todos las demás variables tenían cero valores perdidos, por lo que no se requirió imputación.

Todos los análisis fueron de 2 colas y se consideraron valores de P <0,05 como significativos. No se realizó un análisis multivariable para el resultado de cuidados intensivos debido al pequeño número en esta categoría. Todos los análisis se realizaron en SAS 9.4 (SAS Institute, Inc., Cary, NC).

Población de estudio

Se identificó un total de 454 niños y jóvenes con una edad media de 11 años (límite superior 23 años), siendo el 42,1% mujeres, con infección por SARS-CoV-2 durante el período de estudio. La vasta mayoría (N = 427, 94%) se identificó durante el testeo ampliado en el que los niños asintomáticos y sintomáticos podrían ser testeados.

El número de casos por semana durante el período de estudio aumentó de manera constante y alcanzó su punto máximo en la segunda semana de julio. Los pacientes identificados como latinos o hispanos contribuyeron con el 54,6% de los casos, seguidos por los blancos no hispanos (22,9%) y negros no hispanos (5,1%). La proporción de pacientes con infección por SARS-CoV-2 con etnia hispana fue significativamente mayor que la población de pacientes atendida en CHCO en 2019 (29%, P <0,0001).

> Presentación clínica

Entre todos los pacientes con PCR positiva para SARS-CoV-2, 315 (69%) eran sintomáticos y 80 (18%) asintomáticos. El síntoma más común en el momento de la PCR positiva para el SARS-CoV-2 fue fiebre (> 100,4 F) (27%), seguida de tos (23%), y congestión o rinorrea (18%).

El factor de riesgo documentado con más frecuencia para exposición a COVID-19 fue un miembro de la familia que dio positivo para SARS-CoV-2 (N = 114, 25%) seguido de reuniones sociales de más de 10 personas (N = 85, 19%).

Los casos sintomáticos reportaron con mayor frecuencia estos factores de riesgo con 98 (31%) reportando un miembro de la familia con COVID-19 versus 16 (12%) de casos asintomáticos y 79 (25%) de casos sintomáticos que informaron de una reunión social en comparación con 6 (4%) de los casos asintomáticos.

Más de un tercio de los casos sintomáticos (N = 115, 37%) no tenían exposición documentada, mientras que más de dos tercios (N = 98, 71%) de los casos asintomáticos no tenían factor de riesgo documentado.

Casi la mitad (45%) de los niños con SARS-CoV-2 tenían al menos 1 condición comórbida. Los tipos más comunes de enfermedades concomitantes identificadas fueron pulmonares (16,7%), gastrointestinales (10,8%), y enfermedad neurológica (10,6%). De los 211 niños con datos de IMC disponibles, casi la mitad (45%) tenían exceso de peso. De estos, el 30% se clasificaron como obesos y el 11% fueron considerados severamente obesos.

Se admitieron un total de 85 niños (19%) de los cuales 66 (78%) eran sintomáticos. Los 19 pacientes restantes (22%) fueron admitidos por otras razones y nunca fueron sintomáticos para COVID-19.

Entre los 66 niños ingresados sintomáticos, el 55% requirió soporte respiratorio y el 17% requirió cuidados críticos. A un total de 40 pacientes ingresados se les realizaron radiografías de tórax en el ingreso, de los cuales 25 (63%) tenían hallazgos anormales. Cinco de 39 (13%) pacientes ingresados ??evaluados con un panel de patógenos respiratorios tuvieron coinfección con un virus adicional del tracto respiratorio.