Lesión cefálica en ancianos

La lesión cefálica ha sido históricamente el dominio del cirujano. Sin embargo, las poblaciones están envejeciendo rápidamente y se prevé que el número de personas >85 años se dupliquen en las próximas décadas. Actualmente, en Inglaterra, la mayoría de las lesiones cefálicas ocurren por caídas desde la altura de la persona, en general, de edad avanzada.

Entre 2009 y 2015, la tasa de pacientes que iniciaron un tratamiento anticoagulante oral aumentó en un 58%, con más de 500/100.000 personas.

Cuando la lesión cefálica se debe a caídas en un paciente anticoagulado o que toma antiagregantes plaquetarios, las complicaciones pueden llegar al 15,9%.

Aunque los equipos de neurocirugía están altamente capacitados para tratar las complicaciones hemorrágicas, la edad está asociada con la acumulación de múltiples morbilidades.

Los pacientes con múltiples morbilidades desafían los servicios quirúrgicos tradicionales porque el aumento de la superespecialización ha atenuado las habilidades generalistas. Los resultados adversos en pacientes quirúrgicos de edad avanzada son bien conocidos. Estos suelen ocurrir principalmente como consecuencia de complicaciones quirúrgicas.

En la era moderna, se necesita reconocer que los servicios quirúrgicos tradicionales no pueden ofrecer una elevada calidad de atención médica a pacientes complejos, sin apoyo de equipos médicos. Los modelos modernos de atención traumatológica colaborativa han evolucionado en ortopedia; pero aún no son ubicuos.

A menudo, en Inglaterra, los médicos están inadecuadamente equipados para manejar situaciones que suelen ser complicadas, atribuido en parte a la falta de apoyo de las autoridades pertinentes. Por lo tanto, muchas complicaciones hemorrágicas de traumatismos craneoencefálicos se mantienen durante internaciones médicas complejas como resultado de las 250.000 caídas de pacientes hospitalizados que ocurren por año en el Reino Unido.

Los servicios de Trauma no tienen la capacidad de hacerse cargo de la atención de todos los pacientes hospitalizados con complicaciones del traumatismo craneoencefálico y, por lo general, solo aceptan candidatos para la neurocirugía.

Por lo tanto, los médicos a menudo tienen la responsabilidad clínica del cuidado de pacientes con complicaciones de lesiones cefálicas, pero carecen de conocimientos y experiencia para manejar esta cohorte de manera óptima. De modo que es necesario que los médicos que brindar apoyo a las lesiones cefálicas traumáticas conozcan más al respecto.

En el envejecimiento ocurren una serie de cambios fisiológicos que predisponen a los pacientes mayores a complicaciones hemorrágicas de la lesión cefálica.

La evidencia indica que el 30% de las lesiones intracraneales no presentan signos clínicos confiables.

La atrofia cerebral por el envejecimiento hace que los pacientes mayores toleren hemorragias intracraneales sustanciales, mejor que los pacientes más jóvenes con una lesión equivalente. Esto puede llevar a subestimar la gravedad de la lesión y el retraso en la presentación.

Por lo tanto, la TC de cráneo, sin contraste, puede ser apropiada para todos los pacientes de edad avanzada que presentan lesión cefálica, especialmente si el resultado de la imagen influirá en la toma de decisiones médicas.

Un estudio del Reino Unido mostró que las personas mayores esperan más tiempo para hacerse imágenes que los pacientes más jóvenes, a pesar de tener mayor riesgo de sangrado y/o resultados adversos.

La mayoría de las consecuencias hemorrágicas comunes de la lesión cefálica se puede visualizar adecuadamente mediante la TC, aunque la resonancia magnética puede tener mayor sensibilidad para evaluar el daño parenquimatoso difuso, especialmente cuando la lesión es de pequeño volumen y no se detecta en la TC simple.

En pacientes anticoagulados con una TC inicial normal, existe poco riesgo de que exploraciones posteriores muestren hemorragia. Por lo tanto, los pacientes anticoagulados pueden beneficiarse de un período de observación y repetir la TC antes del alta.

El papel de la neurocirugía es aliviar la hipertensión endocraneana, mejorar la presión de perfusión cerebral y corregir las fracturas del cráneo deprimidas. La guía NICE establece que la presencia de los siguientes signos obliga a la consulta neuroquirúrgica:

• Confusión inexplicable de >4 horas

• Puntaje de coma de Glasgow persistente (PCG) <8

• Deterioro de la PCG después del ingreso

• Signos neurológicos focales

• Convulsión sin recuperación completa

• Lesión penetrante en la cabeza

• Fuga de líquido cefalorraquídeo.

Las guías de consenso de América del Norte indican que en los pacientes con potencial de beneficio, la evacuación quirúrgica debe considerar la presencia de hemorragia (independientemente del PCG) cuando los parámetros radiológicos muestran:

• Hematoma subdural con un espesor del coágulo o >10 mm o un desplazamiento de la línea media >5 mm o

• Hematoma epidural con volumen >30 cm.

La cirugía también puede estar indicada cuando no se cumplen estos criterios y sigue habiendo signos clínicos de hernia cerebral o hipertensión endocraneana (por ej., anisocoria), especialmente en el contexto de deterioro clínico. Los resultados quirúrgicos pueden depender del lapso entre la aparición de los signos neurológicos y la descompresión quirúrgica. La indicación de la cirugía se debe llevar a cabo dentro de las 4 horas.

En los pacientes que no cumplen criterios quirúrgicos pero tienen un PCG <9, se recomienda el monitoreo de la presión endocraneana en una unidad de cuidados intensivos. La cirugía está indicada si la presión endocraneana se mantiene por encima de los 20 mmHg.

Existe un considerable debate y gran controversia en cuanto a la indicación y el resultado de la neurocirugía descompresiva en los pacientes que no se ajustan a los criterios de hematoma antes mencionados. Varios estudios sugieren que estos pacientes suelen tener mayor supervivencia pero potencialmente peores resultados neurológicos, por lo que la craniectomía descompresiva en los pacientes con fragilidad avanzada generalmente es menos aceptada.

El tratamiento no quirúrgico está apropiado para los hematomas pequeños o cuando la presión endocraneana es <20 mmHg. Las intervenciones no quirúrgicas incluyen: elevación de la cabeza, sedación, analgesia, hiperventilación mecánica para mantener la pCO₂ normal, eutermia, antiepilépticos, manitol (o hipertónicos, solución salina) y monitoreo de la presión endocraneana.

En pacientes que potencialmente son candidatos quirúrgicos, el riesgo de expansión del hematoma indica la TC seriada, 8-12 horas después de la lesión. Para monitorear la presión endocraneana se utilizan catéteres ventriculares, considerados el estándar de oro en EE. UU. Estos dispositivos permiten el drenaje terapéutico de líquido cefalorraquídeo si es necesario, aunque llevan mayor riesgo de infección. En el Reino Unido, el monitoreo se hace más frecuentemente con dispositivos intraparenquimatosos.

Se han demostrado mejores resultados de la hemorragia intracraneal en pacientes transferidos a un servicio de neurología o neurocirugía, incluso si no se requiere intervención quirúrgica inmediata. En los pacientes sintomáticos que pueden ser buenos candidatos para la cirugía si desarrollaran deterioro, la transferencia a un centro neuroquirúrgico puede ser apropiada para el seguimiento y tratamiento médico (por ej., para la hipertensión grave).

A pesar de la disponibilidad de guías de consenso, los pacientes mayores tienen menos probabilidades de someterse a una intervención neuroquirúrgica que los pacientes más jóvenes con lesión equivalente. Esto puede deberse a que los pacientes mayores tratados quirúrgicamente tienen resultados inferiores.

En un estudio, la supervivencia después de la intervención quirúrgica por traumatismo craneoencefálico fue del 59,3% para pacientes de 65 a 74 años y solo del 32,4% para lao >75. Sin embargo, en comparación con los pares de la misma edad tratados de forma conservadora, las personas mayores que se sometieron a la cirugía después de un traumatismo craneoencefálico habían reducido significativamente la mortalidad, con mejores resultados funcionales.

Aún persiste el debate sobre los beneficios y el papel de la neurocirugía descompresiva en el paciente mayor con complicaciones hemorrágicas de la lesión cefálica. Esto se complica por las dificultades para interpretar la literatura cuando se sabe que los pacientes mayores tienden a tolerar la lesión endocraneana antes de reflejar la gravedad de su lesión a través del PCG. Por lo tanto, en los pacientes mayores con PCG similar al de pacientes más jóvenes, los resultados adversos pueden representar una lesión más grave.

El equilibrio entre el riesgo y el beneficio en pacientes mayores con complicaciones del traumatismo craneoencefálico es, por lo tanto, complejo. Se requiere una consideración cuidadosa de los resultados postoperatorios, de forma individual. La edad y la fragilidad no son sinónimos. En las personas mayores puede haber una amplia heterogeneidad funcional.

La evidencia emergente indica que la evaluación de la fragilidad proporciona una predicción más precisa del riesgo quirúrgico que la edad, mientras que la fragilidad parece influir intuitivamente en la decisión de operar a pacientes sometidos a neurocirugía oncológica. Existe cierta evidencia de que la fragilidad se asocia con malos resultados del trauma geriátrico, pero hay pocos datos específicos publicados para ancianos con lesión cerebral traumática.

La sarcopenia definida por los criterios de la TC está emergiendo como un sustituto potencial para la evaluación de la fragilidad, que puede resultar útil para predecir resultados en el futuro.

Es importante destacar que el modelo de centro de trauma y radio del Reino Unido significa que, actualmente, muchas decisiones de si operar o no, se toman sin la evaluación directa de un neurocirujano experimentado. Por lo tanto, la decisión de ofrecer o no cirugía depende, de la recopilación de la información y comunicación entre médicos y cirujanos, partiendo de la evaluación basal.

Combinado con la gravedad de la lesión, esto determina el potencial para la recuperación y permite el pronóstico neuroquirúrgico. Sin embargo, la comunicación posterior con el paciente y la familia es a menudo la responsabilidad del equipo médico remitente, especialmente cuando la cirugía no está indicada. Esto enfatiza la necesidad de los médicos de comprender la base y el fundamento de la toma de decisiones. Además de la revisión del mecanismo de la lesión y la optimización de  la comorbilidad, la responsabilidad de los médicos es también tratar las complicaciones y promover la rehabilitación.

> Manejo de la anticoagulación

Muchas personas mayores toman anticoagulantes y antiplaquetarios con regularidad, los que contribuyen a las complicaciones hemorrágicas de la lesión craneal. A menudo se requieren decisiones desafiantes relacionadas con la reversión del efecto anticoagulante y antiplaquetario. También es compleja la reintroducción programada de estos fármacos tras la hemorragia producto del traumatismo craneoencefálico. En estos casos, se requiere una evaluación criterios del riesgo.