Manejo no quirúrgico de la osteoartritis de rodilla

La osteoartritis (OA) de rodilla es una de las principales causas de dolor y discapacidad motora. En 2010, la Sociedad internacional de Investigación de OA (OARSI en inglés) publicó una actualización de sus recomendaciones para el tratamiento de la OA de cadera y rodilla. Esta guía incorporó evidencia de publicaciones recientes y previas, para evaluar cuándo modificar o ampliar las recomendaciones para incluir nuevos tratamientos.

Debido a que las consideraciones clínicas y la evidencia entre los tratamientos de la OA de rodilla y de cadera difieren, estas guías se centraron en la OA de rodilla. El objetivo fue examinar la seguridad y la eficacia de las nuevas terapias para la OA y reexaminar las terapias existentes a la luz de la evidencia reciente.

> Intervenciones no farmacológicas

• Acupuntura: Recomendación: incierta. Motivo: la eficacia de la acupuntura para la OA de articulaciones periféricas ha sido probada en numerosos ensayos clínicos. Un metaanálisis reciente de 16 ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) halló un beneficio en la acupuntura, pero sin alcanzar el umbral de significancia clínica. Nivel de evidencia: revisión sistemática (RS) y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena.

• Balneoterapia/terapia de spa: Recomendación: apropiada para individuos con OA articular múltiple y comorbilidades relevantes; incierta para individuos sin comorbilidades relevantes o con OA solo de rodilla. Motivo: la balneoterapia incluye baños en aguas termales minerales, baños de azufre y baños de radón-dióxido de carbono. Dos RSs y un ECA demostraron su beneficio para el dolor, pero la calidad metodológica de los ensayos fue deficiente. No se encontraron problemas de seguridad significativos asociados, aunque la notificación de eventos adversos fue irregular. Esta indicación se consideró apropiada sólo para pacientes con OA articular múltiple y comorbilidades. Nivel de evidencia: RSs y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: regular.

• Intervenciones biomecánicas: Recomendación: apropiadas. Motivo: uso según indicaciones del especialista. Una RS y tres ECAs destacaron que las rodilleras y las ortesis de pie eran efectivas para disminuir el dolor, la rigidez de las articulaciones y la medicación y mejorar la función física en la OA de rodilla.

Las conclusiones se vieron limitadas por la heterogeneidad y la mala calidad de la evidencia. Los resultados con respecto a las plantillas laterales de cuña también variaron. Un ECA reciente mostró que el calzado de rigidez variable redujo la aducción y el dolor y mejoró la función después de 6 meses de uso, aunque este beneficio no fue estadísticamente significativo. Nivel de evidencia: RS de ECAs y ensayos no aleatorizados. Calidad de la evidencia: regular.

• Bastón: Recomendación: apropiada: OA de rodilla; incierta: OA de articulaciones múltiples. Motivo: un ECA simple ciego concluyó que el bastón podría utilizarse para disminuir el dolor y mejorar la función y la calidad de vida en la OA de rodilla.

Hubo falta de evidencia para su uso en la OA articular múltiple. Este tratamiento podría ser inapropiado para algunas personas ya que puede aumentar la carga de peso en otras articulaciones afectadas (ej., articulaciones contralaterales de mano y cadera). Nivel de evidencia: ECA simple ciego. Calidad de la evidencia: regular. 

• Muletas: Recomendación: incierta. Motivo: no hay pruebas suficientes para apoyar su uso como alternativa al bastón. Nivel de evidencia: consenso de expertos. No hay ensayos disponibles.

• Electroterapia/estimulación eléctrica neuromuscular: Recomendación: inapropiada. Motivo: una RS y un metaanálisis mostraron datos de eficacia contradictorios y concluyeron que se necesitaban estudios adicionales para justificar su uso. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: regular.

• Ejercicio (en tierra): Recomendación: apropiado. Motivo: cuatro metaanálisis hallaron pequeños pero significativos beneficios a corto plazo para el dolor y la función en la OA de rodilla. Las intervenciones incluyeron combinación de elementos, entrenamiento de fuerza, ejercicio de movimiento activo y actividad aeróbica. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena.

• Ejercicio (en el agua): Recomendación: apropiado. Motivo: una RS halló beneficios moderados a corto plazo para la función y la calidad de vida, pero solo beneficios menores para el dolor. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs y ensayos cuasi aleatorios. Calidad de la evidencia: buena. 

• Entrenamiento de fuerza: Recomendación: apropiado. Motivo: un metaanálisis y una RS mostraron un efecto moderado para reducir el dolor y mejorar la función en comparación con  controles. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena. 

• Auto manejo y educación: Recomendación: apropiados. Motivo: Dos metaanálisis hallaron beneficios moderados de los programas de autocuidado para los trastornos musculoesqueléticos crónicos en las medidas de dolor y discapacidad. ECAs recientes también mostraron beneficios significativos. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena.

• Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET): Recomendación: incierta: OA de rodilla; inapropiada: OA de múltiples articulaciones. Motivo: una RS no halló resultados concluyentes con respecto al efecto de la ENET para el alivio del dolor. Nivel de evidencia: RS de ECAs o ensayos cuasi aleatorizados. Calidad de la evidencia: buena.

• Control de peso: Recomendación: apropiado. Motivo: una RS y un metaanálisis hallaron reducción del dolor y la discapacidad física en pacientes con OA de rodilla y sobrepeso después de un régimen moderado de reducción de peso. Nivel de evidencia global: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia general: buena. 

• Ultrasonido: Recomendación: incierta: OA de rodilla; inapropiada: OA de múltiples articulaciones. Motivo: dos RS sugirieron un posible efecto beneficioso del ultrasonido para la OA de rodilla; sin embargo, la calidad de la evidencia analizada fue baja. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena. 

> Intervenciones farmacológicas

• Paracetamol: Recomendación: apropiado: individuos sin comorbilidades relevantes; incierto: individuos con comorbilidades relevantes. Motivo: una RS y un metaanálisis hallaron un bajo nivel de efecto del paracetamol para el dolor por OA, lo que sugiere su poca utilidad como analgésico a corto plazo.

También se indicó un mayor riesgo de eventos adversos asociados, como efectos gastrointestinales e insuficiencia multiorgánica. Por lo tanto, se recomendó una dosis conservadora y una duración del tratamiento de acuerdo con los límites de prescripción aprobados. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena.

• Insaponificables de aguacate y soja (IAS): Recomendación: incierta. Motivo: una RS y un metaanálisis comparando IAS con placebo oral en pacientes con OA de rodilla y cadera mostraron un pequeño beneficio para el dolor a favor de los IAS. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena.

• Capsaicina: Recomendación: apropiada: OA de rodilla sin comorbilidades; incierta: OA multiarticular e individuos con comorbilidades relevantes. Motivo: una revisión concluyó que la capsaicina tópica era superior al placebo para la reducción del dolor, pero con un aumento de  los eventos adversos locales. Nivel de evidencia: RS de ECAs. Calidad de la evidencia: buena. 

• Corticosteroides (inyección intraarticular): Recomendación: apropiados. Motivo: dos RS recientes mostraron efectos clínicamente significativos a corto plazo para disminuir el dolor y mayores que los del ácido hialurónico intraarticular. Se concluyó que para una mayor duración del alivio del dolor se deben considerar otras opciones de tratamiento. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena.

• Condroitina: Para aliviar los síntomas: recomendación incierta; para modificar enfermedad: recomendación inapropiada. Motivo: cuatro RSs examinaron su eficacia en la OA de rodilla. Los resultados difirieron en el alivio de los síntomas, y también fueron mixtos con respecto a la modificación de la enfermedad, con solo algunos estudios mostrando una disminución estadísticamente significativa del estrechamiento del espacio articular a los 2 años. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena.