Manifestaciones neuro-psiquiátricas en COVID-19

Aunque la presentación más común de la infección por SARS-Cov2 es la enfermedad respiratoria, datos recientes informan un número creciente de afecciones neurológicas. Parece haber una combinación de complicaciones inespecíficas de los efectos sistémicos de la infección viral directa o de la inflamación de los sistemas nervioso y vascular, que pueden ser parainfecciosas o posinfecciosas.

Cuatro de los 6 coronavirus con capacidad para infectar a los seres humanos, identificados antes de SARS-CoV-2, causan enfermedad estacional, particularmente enfermedad leve de la vía aérea, y tienen una incidencia elevada a nivel mundial (15-30% de las infecciones del tracto respiratorio superior).

Tanto los coronavirus más inocuos como las cepas epidémicas, se han asociado con afecciones de los sistemas nerviosos central (SNC) y periférico (SNP). Después de SARS, 2 de 3 casos de encefalopatía con convulsiones, se notificó enfermedad del SNC y del SNP detectándose SARS-CoV en el LCR, mediante RT-PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa-Transcripción Revesa).

El cultivo del tejido cerebral obtenido de la autopsia del tercer paciente dio positivo para SARS-CoV. Cuatro pacientes con SRAS grave desarrollaron enfermedad neuromuscular, predominantemente neuropatía motora, miopatía, o ambas, que podrían haber sido específicas del SARS o secundarias a una enfermedad crítica.

En 5 pacientes adultos con MERS (Síndrome Respiratorio de Oriente Medio) se halló afectación del SNC; 2 de los pacientes tenían encefalomielitis aguda diseminada, 2 tenían enfermedad cerebrovascular y, 1 tenía encefalitis del tronco encefálico de Bickerstaff. Tres pacientes presentaban neuropatía.

El coronavirus humano OC43, un coronavirus estacional, provocó encefalitis en un lactante con inmunodeficiencia grave combinada. En un niño mayor inmunocompetente provocó encefalomielitis aguda diseminada. En 22 niños (de 0,8 a 72 meses) con sospecha de infección del SNC o con anticuerpos IgM anti coronavirus en el suero, LCR o ambos, se comprobó: cefalea, rigidez del nuca y convulsiones. Diez de estos niños tenían pleiocitosis y 8 tenían imágenes cerebrales anormales. Los 22 se recuperaron por completo.

También se han descrito complicaciones neurológicas por otros virus respiratorios, particularmente estacionales, como la influenza pandémica. Estas complicaciones incluyen la encefalopatía necrotizante aguda (asociada con mutaciones del gen RANBP2), encefalopatía infantil aguda y leucoencefalopatía hemorrágica aguda y mielopatía en adultos.

La incidencia estimada de trastornos neurológicos durante la pandemia de influenza A H1N1, de 2009, fue de 1.2/100.000, con predominancia de niños afectados. La pandemia de influenza H1N1 de 1918 ha sido asociada con la encefalitis posinfecciosa letárgica, aunque no se ha demostrado un vínculo causal.

Aunque las complicaciones neurológicas son raras en SARS, MERS y COVID-19, la escala de la pandemia actual significa que incluso una pequeña proporción podría comprender un gran número de casos.

La prevalencia mínima de complicaciones del SNC varia del el 0,04% para el SARS al 0,20% para MERS. Las complicaciones del SNP varían entre el 0,05% para el SARS y el 0,16% para el MERS. El cálculo del número de casos con complicaciones neurológicas de COVID-19 surgió de la extrapolación a partir de esos datos, siendo el resultado: 1.805–9.671 pacientes con complicaciones del SNC y 2.407–7.737 con complicaciones del SNP. Estos números no incluyen los ACV, los cuales son cada vez más frecuentes.

A medida que avanza la pandemia de COVID-19, los informes de enfermedades neurológicas van en aumento. Hasta la fecha, se han reportado 901 pacientes. Las manifestaciones pueden ser consideradas efectos directos del virus, inmunomediados, sobre el sistema nervioso, y complicaciones neurológicas parainfecciosas o de los efectos sistémico de COVID-19.

En un registro del Reino Unido, de 125 pacientes con COVID-19 y enfermedad neurológica o psiquiátrica notificadas durante un período de 3 semanas, 39 (31%) pacientes tenían un estado mental alterado, 16 (13%) de ellos con encefalopatía y 23 (18%) tenían un diagnóstico neuropsiquiátrico, incluyendo 10 (8%) con psicosis, 6 (5%) con trastorno neurocognitivo símil demencia y, 4 (3%) presentaban un trastorno afectivo.

En particular, 77 (62%) pacientes tuvieron un evento de enfermedad cerebrovascular, de los cuales 57 (46%) fueron ACV isquémicos, 9 (7%) fueron hemorragias intracerebrales, 1 (<1%) vasculitis del SNC y, 10 (8%) eventos en otros vasos cerebrovasculares.

Los desafíos en el manejo de pacientes con una infección altamente contagiosa, y el abrumador número de casos, dio lugar a que muchos de los primeros informes no hayan tenido suficientes detalles, con poca descripción completa del análisis del LCR, imágenes o seguimiento ,y a menudo, aparecen en los sitios web revisados por sus pares. Los datos obtenidos por la mayoría de los ensayos no han utilizado definiciones estándar.

> Encefalitis

La encefalitis es la inflamación del parénquima cerebral, generalmente causada por una infección o las defensas del sistema inmunológico. Aunque el diagnóstico de encefalitis es estrictamente histopatológico, con fines prácticos, se acepta que se trata de inflamación del cerebro, con pleiocitosis en el LCR, cambios en las imágenes o anomalías focales en el electroencefalograma (EEG).

La detección del virus en el LCR per se, no proporciona el diagnóstico de encefalitis si no hay evidencia de inflamación cerebral.

Hasta el 19 de mayo de 2020, 8 adultos de 24–78 años, incluidas 4 mujeres, habían sido descritos con encefalitis asociada a COVID-19, mayoritariamente diagnosticado por hisopado nasal o nasofaríngea. A los 17 días, la mayoría comenzó con un cuadro neurológico, simultáneamente con la aparición de síntomas respiratorios. En un hombre de 60 años, la confusión precedió en 2 días a la tos y la fiebre. Dos pacientes tuvieron solo fiebre, sin síntomas ni signos respiratorios.

Las manifestaciones neurológicas eran típicas de la encefalitis, con irritabilidad, confusión y conciencia reducida, a veces asociadas con convulsiones. Tres pacientes también tuvieron rigidez de nuca, y otro, síntomas psicóticos.

Un hombre de 40 años desarrolló ataxia, oscilopsia, hipo y debilidad facial bilateral. En 5 de 6 pacientes, el análisis del LCR, mostró pleiocitosis, en su mayoría linfocítica; en el paciente restante el LCR resultó normal. En el LCR de 4 pacientes se hizo la PCR para SARS-CoV-2;:en 2 de ellos, el resultado fue positivo. Uno de ellos, un hombre de 24 años con encefalitis, tenía síntomas respiratorios menores e imágenes en vidrio esmerilado en el la tomografía digitalizada de tórax. La PCR de la muestra respiratoria fue negativa. Pocos son las publicaciones que han informado una investigación exhaustivas de otras causas de encefalitis.

Las imágenes cerebrales fueron normales o no mostraron alteraciones agudas en los 6 pacientes; en 2 pacientes, la señales eran de intensidad elevada, 1 paciente presentaba alteraciones en el lóbulo temporal. El paciente con ataxia tenía una lesión cerebelosa que se extendía hacia la médula espinal.

En 5 pacientes se hizo EEG. Dos pacientes presentaban anomalías de ralentización generalizada; 2 pacientes tenían anomalías focales y 1, presentó síntomas psicóticos seguidos de una convulsión. Estos pacientes estaban en estado epiléptico no convulsivo.

Un paciente respondió rápidamente a dosis elevadas de esteroides, pero los otros 7 pacientes no tuvieron tratamiento específico, salvo los anticonvulsivos, antivirales y antibióticos. No existe un tratamiento específico para la encefalitis por SARS-CoV-2.

En cuanto a otras formas de encefalitis, aún hay preguntas sin respuestas sobre las contribuciones relativas del daño viral y la respuesta inflamatoria del huésped, y si los corticosteroides podrían ser de utilidad. Los ensayos clínicos parecen poco probables, dado el bajo número actual de casos.

La encefalopatía es un proceso fitopatológica, que suele desarrollarse durante horas o días, y manifestarse por cambios en la personalidad, comportamiento, cognición o conciencia (puede haber delirio o coma).

En pacientes con encefalopatía y COVID-19, cuya inflamación cerebral no ha sido probada, existe una amplia variedad de otras causas, como hipoxia, fármacos, toxinas y alteraciones metabólicas.

El estudio más grande hasta la fecha, de Wuhan, China, describió retrospectivamente a 214 pacientes con COVID-19, de los cuales 53 (25%) tenían síntomas del SNC (17%) como cefalea (13%) y deterioro de la conciencia (16 [7%]). Veintisiete (51%) de los pacientes con SNC tenían enfermedad respiratoria grave, pero había muy pocos detalles más.

En una serie francesa de 58 pacientes de cuidados intensivos con COVID-19, 49 (84%) tuvieron complicaciones neurológicas, incluyendo 40 (69%) con encefalopatía y 39 (67%) con signos del tracto corticoespinal. La resonancia magnética (RM) en 13 pacientes mostró realce leptomeningeo (8 pacientes) y alteraciones isquémicas agudas en 2 pacientes.

En el examen del LCR de 7 pacientes no se halló pleiocitosis. Quince (33%) de 45 pacientes que habían sido dados de alta presentaron un síndrome disejecutivo. Por otra parte, han aparecido algunos informes de casos, incluida una mujer con encefalopatía, con alteraciones en las imágenes, compatibles con encefalopatía necrosante aguda. También se informó 1 caso fatal con el hallazgo de partículas virales en las células endoteliales y el tejido neural, aunque sin indicios de estar asociados con la inflamación.

Varios informes han descrito convulsiones en niños con Infección por SARS-CoV-2. En 2 lactantes sin síntomas respiratorios, con SARS-CoV-2 en el hisopado nasofaríngeo, se describieron episodios convulsivos paroxísticos, con recuperación completa.

En una serie de 168 niños hospitalizados con COVID-19, se describieron 82 convulsiones e 5 (3%) niños, de los cuales 3 tenían epilepsia preexistente. Un niño sufría convulsiones febriles previas.

La encefalomielitis diseminada aguda es un síndrome de desmielinización multifocal, que suele ocurrir semanas después de una infección. En general, se presenta con síntomas neurológicos multifocales, a menudo con encefalopatía.

Dos informes de casos describen a mujeres de mediana edad con encefalomielitis aguda diseminada y SARS-CoV-2 detectado en hisopados respiratorios. Una, desarrolló disfagia, disartria y encefalopatía, 9 días después del inicio de la cefalea, y la mialgia.

La otra, presentó convulsiones y disminución de la conciencia, y requirió intubación por insuficiencia respiratoria. Ambas pacientes tenían LCR normal e intensidades de señal elevadas en la RM, típica de la encefalomielitis aguda diseminada. Ambas mejoraron después del tratamiento, uno con inmunoglobulina intravenosa y el otro con esteroides. Hasta la fecha, hay un solo informe de mielitis asociada a COVID-19. Un hombre de 66 años, de Wuhan, China, desarrolló fiebre, fatiga y, posteriormente, paraparesia flácida aguda con incontinencia.

El examen físico mostró hiporreflexia y un nivel sensitivo a nivel de la 10ª vértebra dorsal. Fue tratado con dexametasona e inmunoglobulina intravenosa, y dado de alta para rehabilitación. La encefalomielitis y la mielitis aguda diseminada suelen ser consideradas enfermedades posinfecciosas.

En general, se tratan con corticosteroides u otras inmunoterapias. En los casos parainfecciosos de SARS-CoV-2 detectable en la presentación, podría requerirse ser más cautelosos, especialmente si el virus se detecta en el LCR, porque tal el tratamiento podría disminuir la respuesta inmunitaria al virus.

El síndrome de Guillain-Barré es una polirradiculopatía aguda caracterizada por debilidad de las extremidades, simétrica y rápidamente progresiva, arreflexia, síntomas sensitivos y, en algunos pacientes, debilidad facial, aunque existen variantes. Hasta la fecha, se han reportado 19 pacientes (incluidas 6 mujeres) con síndrome de Guillain-Barré (o sus variantes) y COVID-19, con una mediana de edad de 23 a 77 años. Dado el número de infecciones por SARS-CoV-2 en todo el mundo, la incidencia no es particularmente más elevada de lo que podría esperarse.

Los síntomas neurológicos comenzaron una mediana de 7 días después de los síntomas sistémicos o respiratorios, aunque 2 pacientes desarrollaron enfermedad febril 7 días después del inicio del síndrome de Guillain-Barré; durante la hospitalización. Uno tenía u hisopado positivo para SARSCoV- 2 y el otro, linfopenia y trombocitopenia, características de la infección por SARS-CoV-2. Tres pacientes tuvieron diarrea antes del inicio de la enfermedad neurológica. Tres de los pacientes con diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré que tenían debilidad de las 4 extremidades, con o sin pérdida sensorial, tenían una variante paraparética, solo con debilidad en las piernas y otro, presentaba parestesia de las extremidades inferiores. Cuatro de estos pacientes tenían afectación del nervio facial; 5 tenían disfagia y 8 desarrollaron insuficiencia respiratoria. Tres tenían complicaciones autonómicas, una con hipertensión y 2 con disfunción esfinteriana.