Necessitamos de um novo marco teórico | 11 MAY 21

Dor e fadiga: desafio no diagnóstico

Propõe-se a existência de associação entre dor crônica, fadiga, hipermobilidade, ansiedade e disautonomia.
Autor/a: Jessica A EcclesA y Kevin A Davie Clinical Medicine 2021 Vol 21, No 1: 19.27
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Carga clínica da dor crônica e fadiga

Clinicamente, é muito importante acrescentar o conhecimento em relação a dor e a fadiga, já que são as queixas mais frequentes dos pacientes. Quando esses sintomas são persistentes ou inexplicáveis se associam com pior qualidade de vida e maior custo na atenção médica.

  • A fibromialgia é caracterizada por dor crônica e fadiga, que são descritas como sintomas funcionais.
  • A encefalomielite miálgica ou síndrome da fadiga crônica (EM/SFC) é uma condição crônica complexa, caracterizada por sintomas que incluem fadiga e mal-estar que piora após o esforço, disfunção cognitiva e imunológica, sono não restaurador, dor, disfunção autonômica, sintomas neuroendócrinos e imunológicos.
  • A dor crônica afeta de um terço até metade da população do Reino Unido, onde a prevalência estimada de fibromialgia é de 5%.
  • Em uma amostra populacional de pessoas de meia-idade, a fadiga estava presente em 1 em cada 5 indivíduos.

Atribuir um diagnóstico de EM/CFS no ambiente clínico muitas vezes leva anos, observam os autores. Muitos médicos estão desinformados ou mal informados sobre a doença.

Estima-se que, no Reino Unido, 84-91% dos pacientes com EM/SFC não são diagnosticados com fibromialgia e EM/SFC, representando um fardo significativo para os pacientes e para a sociedade. O atraso no diagnóstico de ambas as condições é significativo e existem dificuldades significativas no que diz respeito à nosologia e nomenclatura.

A presença de sintomas compartilhados levou a questionar se a fibromialgia e EM/CFS são manifestações do mesmo espectro ou se são entidades clínicas separadas.

No estudo anterior, os autores acharam uma sobreposição de diagnóstico de ambas doenças, quase de 90%.

O verdadeiro problema clínico

Médicos de diversas especialidades recebem encaminhamentos em busca de orientação sobre o tratamento de pacientes com dores crônicas e fadiga. A maioria dos encaminhamentos é feita para reumatologia, mas também para neurologistas, endocrinologistas infecciosos e até cardiologistas ou hematologistas, dependendo dos sintomas e comorbidades associados, das preferências do médico e da disponibilidade de consultas.

As diretrizes do Royal College of Physicians sugerem que as clínicas de reumatologia incluem de 6 a 7 novos pacientes, mas a sobrecarga de pacientes que essas clínicas suportam no Reino Unido os impede de atender a essa recomendação. No Reino Unido, existem grandes variações nas práticas de encaminhamento de pacientes e o autor, usando um exemplo, mostra quais podem ser as consequências de cada modalidade de encaminhamento.

Para isso, mostra os diferentes caminhos que um paciente com dores musculares e articulares e fadiga pode seguir, a partir dos quais é encaminhada pelo médico assistente. Algumas das possibilidades são as seguintes: (no original você pode ler a história clínica e os textos completos das respostas às consultas)

• O paciente, munido de um histórico médico detalhado, solicita uma consulta na clínica de reumatologia. Antes da consulta, ele passa por algum tipo de processo de triagem regional e, por algum motivo, é encaminhada a uma clínica especializada em "artrite precoce", lotada de pacientes (22 pacientes), sendo o paciente do exemplo um dos últimos na lista de compromissos. Nesta clínica, como em outras, a abordagem da avaliação por meio de um protocolo é utilizada para atribuir um escore à atividade da doença, principalmente porque esse método dita as opções terapêuticas, em particular, se forem utilizados medicamentos biológicos. A resposta do especialista em “artrite reumatóide inicial” ao clínico geral foi que o paciente não tinha artrite reumatóide. Por outro lado, o paciente queixava-se de ter sofrido uma longa espera antes de ser tratado.

• O paciente não é atendido pelo consultor solicitado, mas outro médico que estava colaborando no atendimento aos pacientes intervém. Este médico cuidou do paciente enquanto ele escrevia sua tese de doutorado sobre modelos transgênicos murinos de arterite de Takayasu. A resposta que esse profissional encaminha ao médico de família relata vários diagnósticos diferenciais mais a possibilidade de lúpus e uma longa lista de exames complementares solicitados, de acordo com todos os seus diagnósticos.

• Tendo abandonado recentemente o processo de triagem regional, o Chefe do Departamento encaminha o paciente para uma policlínica recém-criada para pacientes complexos. Ela é atendida por um reumatologista, acompanhada por um psiquiatra, ambos experientes e especialmente interessados ​​em fibromialgia e doenças relacionadas. Este reumatologista propôs vários diagnósticos diferenciais, incluindo fibromialgia, e solicitou os estudos complementares correspondentes.

Após este exemplo, o autor questiona: "Quais são as possíveis consequências para o paciente dessas 3" abordagens "de atendimento?"

• No primeiro caso, o resultado provável é que o paciente solicite o encaminhamento para outro especialista. Dessa forma, ele corre o risco de sofrer as consequências do uso prolongado de opiáceos, inatividade, desemprego e deterioração da saúde mental.

• No segundo caso, talvez o médico deva consultar um superior mais experiente pela qualidade e quantidade dos diagnósticos propostos. Porém, os autores descartam, pois, apesar de ter proposto tantos diagnósticos, o médico não informou ter examinado o paciente. Ele também não conseguiu distinguir entre sintomas "vivos" e sintomas "históricos", e muitos de seus comentários médicos não são convincentes. Quanto ao seu diagnóstico de lúpus, os autores consideram que nada na paciente sugere tal diagnóstico. Por outro lado, os estudos solicitados gerarão um custo muito alto. Além disso, o paciente continua correndo o risco de perder o emprego e continuará em seu 'papel de doente' à medida que se submeter a mais e mais estudos.

• A terceira abordagem é aquela que os autores consideram apropriada. A consulta será mais curta, principalmente pela economia de tempo por não solicitar estudos desnecessários. A anamnese e o exame adequados possibilitaram o diagnóstico correto. A abordagem multidisciplinar tem permitido avaliar as necessidades de saúde física e mental do paciente, há um plano de manejo claro para o futuro e o paciente está bem informado.

Então os autores se perguntaram:

Qual é a importância de uma associação entre a dor crônica, a fadiga, a hipermotilidade e a disfunção autônoma? (o paciente tem antecedentes de intestino irritável)

Sintomas associados

Além de dor e da fadiga, existe uma variedade de outros sintomas que se encontram com frequência na fibromialgia e EM/SFC, que exercem um impacto considerável na qualidade de vida e na função. Esses sintomas são gastrointestinais, neurológicos e cardiovasculares, e em certos casos, endócrinos ou reumatológicos, que são considerados funcionais em sua origem.

Acredita-se cada vez mais que alguns estejam relacionados ao processamento da dor (como a sensibilização central ou anormalidades do Sistema Somatossensorial Autônomo).

Patologias associadas

> Hipermobilidade

A hipermobilidade articular é uma variante comum do tecido conjuntivo, afetando até 20% da população geral e, em indivíduos sintomáticos, está associada a uma ampla variedade de manifestações extra articulares.

A hipermobilidade está associada a dor, fadiga e distúrbios gastrointestinais que muitas vezes não são percebidos na prática clínica, mas podem fornecer uma conexão etiológica importante para fibromialgia, EM/SFC e vários sintomas sistêmicos, como os descritos acima. Um estudo recente indica que a hipermobilidade sintomática pode estar presente em quase 80% dos pacientes com fibromialgia e EM/SFC, mas, anteriormente, só havia sido diagnosticada em 1 em 4 casos.

As diferenças na matriz do tecido conjuntivo (por exemplo, colágeno) em todo o corpo podem explicar os sintomas díspares, incluindo irritação da bexiga e do intestino, dor de cabeça e sangramento uterino disfuncional. A ruptura do tecido conjuntivo também fornece um mecanismo de ligação putativo para os sintomas do cérebro-corpo, pelo qual as diferenças no tecido conjuntivo podem levar à vasoconstrição defeituosa e, subsequentemente, ao comprometimento da função autonômica cardiovascular.

A hipermobilidade articular está fortemente associada à disautonomia.

Alguns autores sugerem que pelo menos 50% dos pacientes com hipermobilidade preenchem os critérios diagnósticos para síndrome de taquicardia ortostática e até 80% de todas as formas de intolerância ortostática.

Há uma sobreposição fenomenológica com pânico e ansiedade, e aqueles com hipermobilidade são super-representados nas populações de pânico e ansiedade por um fator de risco.

> Neuropatia de fibras pequenas

A neuropatia de pequenas fibras (NFP) ocorre devido a uma lesão estrutural que afeta os axônios sensoriais e/ou autonômicos de pequeno calibre. A apresentação clínica é dominada por dor neuropática periférica, mas também por hipotensão postural e outros sintomas de disfunção autonômica.

Há uma clara sobreposição clínica com fibromialgia, em associação com síndrome de ansiedade, hipermobilidade e disfunção autonômica.

Em alguns pacientes, em particular, os sintomas do sistema nervoso autônomo podem predominar. A imagem mais típica é a de uma neuropatia "dependente do comprimento", com sintomas começando nos pés e progredimento proximalmente,

Como na fibromialgia, a dor pode ser crônica, mas pode haver um componente dependente de estímulo marcado (por exemplo, um paciente pode não ser capaz de tolerar o uso de meias ou luvas, ou reclamar de dor associada ao peso de um edredom).

Em condições relacionadas, o aumento da temperatura pode causar 'ataques', mas esse tipo de apresentação é mais comum em certos casos raros, como canalopatias, eritromelalgia e síndrome de dor extrema paroxística.

O NFP pode estar associado a diabetes, HIV, uso de álcool, síndrome de Sjogren e lúpus, entre outros. A polineuropatia amilóide pode se apresentar como NFP. No entanto, pelo menos 50% dos casos são idiopáticos, mas, desse grupo, quase um terço apresenta variantes do gene SCN9A, que codifica o canal de sódio Nav1.7, um canal iônico dependente de voltagem que é expresso seletivamente nas células e neurônios autônomos.

As variantes do Nav1.7 causam aumento da excitabilidade dos neurônios sensoriais e eventual degeneração de fibras pequenas. O NFP também pode estar associado a variantes do gene SCN10A (que codifica o canal Nav1.8), que aumentam a excitabilidade das células ganglionares da raiz dorsal. Existem 2 razões principais pelas quais a incidência real é desconhecida.

Em primeiro lugar, não existem critérios de diagnóstico internacionalmente reconhecidos para PFN e, mais importante, o diagnóstico não é fácil de fazer.

O exame neurológico clínico completo pelo clínico geral é normal, incluindo a função sensorial das fibras grandes (tato, vibração, propriocepção). Pode haver uma perda sensorial distal devido ao calor e à dor (picada de agulha). Na realidade, testes precisos de sensibilidade térmica raramente são realizados e, em mãos inexperientes, são improváveis ​​de serem confiáveis. Os testes eletrofisiológicos convencionais também são normais.

O padrão ouro para o diagnóstico é a quantificação da densidade das fibras nervosas intraepidérmicas em uma amostra de biópsia de pele e a coloração histoquímica para um antígeno denominado PGP 9.5 (uma ubiquitina hidrolase) que é encontrada em todas as fibras nervosas. É uma técnica altamente especializada, realizada apenas em centros especializados.

Em resumo, é possível que um número significativo de pacientes com dor e fadiga possa ter PFN.

A presença de uma neuropatia "dependente do comprimento" deve alertar o clínico para essa possibilidade, mas a variação na apresentação clínica da condição e a dificuldade em estabelecer um diagnóstico firme significam que muitos pacientes são omitidos.

> Ativação de mastócitos

Existe um interesse crescente no papel dos mastócitos nas doenças crônicas.

Existem vários grupos no Reino Unido, EUA e outros países que defendem ativamente a importância dos distúrbios de ativação de mastócitos (TAM), em pacientes com fadiga crônica e disfunção autonômica, principalmente no contexto de hipermobilidade. Se isso for possível, os autores dizem: Que significado clínico isso teria?

Mastócitos maduros e diferenciados são encontrados apenas nos tecidos, onde se congregam em torno dos nervos e dos vasos sanguíneos e linfáticos.

 

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