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Puntos clave Pregunta ¿En qué medida el COVID-19 en el embarazo altera los riesgos de resultados adversos maternos y neonatales en comparación con las mujeres embarazadas sin COVID-19? Hallazgos En este estudio de cohorte multinacional de 2130 mujeres embarazadas en 18 países, las mujeres con diagnóstico de COVID-19 tenían un mayor riesgo de un índice compuesto de morbilidad y mortalidad materna. Los recién nacidos de mujeres con diagnóstico de COVID-19 tenían un índice de morbilidad neonatal grave y un índice de morbilidad y mortalidad perinatal grave significativamente más altos en comparación con los recién nacidos de mujeres sin diagnóstico de COVID-19. Significado Este estudio indica una asociación constante entre las personas embarazadas con diagnóstico de COVID-19 y tasas más altas de resultados adversos, incluida la mortalidad materna, la preeclampsia y el parto prematuro en comparación con las personas embarazadas sin diagnóstico de COVID-19. |
Un estudio de más de 2.000 mujeres en 18 países encuentra que COVID-19 aumenta el riesgo de mortalidad materna, preeclampsia y parto prematuro.
Resumen
Importancia
Es muy necesaria la información detallada sobre la asociación de COVID-19 con los resultados en mujeres embarazadas en comparación con las mujeres embarazadas no infectadas.
Objetivo
Evaluar los riesgos asociados con COVID-19 en el embarazo sobre los resultados maternos y neonatales en comparación con las mujeres embarazadas concomitantes no infectadas.
Diseño, entorno y participantes
En este estudio de cohorte que se llevó a cabo de marzo a octubre de 2020, en el que participaron 43 instituciones en 18 países, se inscribieron de forma simultánea 2 mujeres consecutivas, no infectadas y no emparejadas inmediatamente después de que se identificara a cada mujer infectada, en cualquier etapa de embarazo o parto, y al mismo nivel de atención para minimizar el sesgo. Las mujeres y los recién nacidos fueron seguidos hasta el alta hospitalaria.
Exposiciones
COVID-19 en el embarazo determinadas por confirmación de laboratorio de COVID-19 y / o hallazgos pulmonares radiológicos o 2 o más síntomas COVID-19 predefinidos.
Principales resultados y medidas
Las principales medidas de resultado fueron los índices de morbilidad y mortalidad (materna y neonatal / perinatal grave); los componentes individuales de estos índices fueron resultados secundarios. Los modelos para estos resultados se ajustaron por país, mes de ingreso al estudio, edad materna e historial de morbilidad.
Resultados
Se inscribieron un total de 706 mujeres embarazadas con diagnóstico de COVID-19 y 1424 mujeres embarazadas sin diagnóstico de COVID-19, todas con características demográficas muy similares (edad media [DE], 30,2 [6,1] años).
El sobrepeso al inicio del embarazo se presentó en 323 mujeres (48,6%) con diagnóstico de COVID-19 y en 554 mujeres (40,2%) sin él. Las mujeres con diagnóstico de COVID-19 tenían un mayor riesgo de preeclampsia / eclampsia (riesgo relativo [RR], 1,76; IC del 95%, 1,27-2,43), infecciones graves (RR, 3,38; IC del 95%, 1,63-7,01), cuidados intensivos ingreso por unidad (RR, 5,04; IC del 95%, 3,13-8,10), mortalidad materna (RR, 22,3; IC del 95%, 2,88-172), parto prematuro (RR, 1,59; IC del 95%, 1,30-1,94), médicamente indicado parto prematuro (RR, 1,97; IC del 95%, 1,56-2,51), índice de morbilidad neonatal grave (RR, 2,66; IC del 95%, 1,69-4,18) e índice de morbilidad y mortalidad perinatal grave (RR, 2,14; IC del 95%, 1,66-2,75).
La fiebre y la dificultad para respirar durante cualquier duración se asoció con un mayor riesgo de complicaciones maternas graves (RR, 2,56; IC del 95%, 1,92-3,40) y complicaciones neonatales (RR, 4,97; IC del 95%, 2,11-11,69).
Las mujeres asintomáticas con diagnóstico de COVID-19 permanecieron en mayor riesgo solo de morbilidad materna (RR, 1,24; IC del 95%, 1,00-1,54) y preeclampsia (RR, 1,63; IC del 95%, 1,01-2,63).
Entre las mujeres que dieron positivo (98,1% por reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real), 54 (13%) de sus recién nacidos dieron positivo.
El parto por cesárea (RR, 2,15; IC del 95%, 1,18-3,91) pero no la lactancia materna (RR, 1,10; IC del 95%, 0,66-1,85) se asoció con un mayor riesgo de positividad en la prueba neonatal.
Hubo 1420 mujeres sin diagnóstico de COVID-19 (azul oscuro). En el grupo de mujeres con diagnóstico de COVID-19, 417 mujeres eran sintomáticas (azul claro) y 288 mujeres estaban asintomáticas (naranja). Hubo una tendencia significativa (P <0,001) en la edad gestacional más corta en el momento del parto, pasando de mujeres sin diagnóstico de COVID-19, a mujeres asintomáticas con diagnóstico de COVID-19, a mujeres sintomáticas con diagnóstico de COVID-19 (prueba de rango logarítmico para la tendencia de curvas de supervivientes). Cinco mujeres con datos faltantes fueron excluidas de la figura.
Discusión
Llevamos a cabo un estudio multinacional prospectivo a gran escala para evaluar los síntomas y las asociaciones entre COVID-19 en el embarazo y los resultados maternos y neonatales que incluyeron, hasta donde sabemos, por primera vez, mujeres embarazadas concomitantes inmediatas sin diagnóstico de COVID-19 de la mismas poblaciones, cuidadosamente inscritas para minimizar el sesgo de selección.
Demostramos que las mujeres con diagnóstico de COVID-19, en comparación con aquellas sin diagnóstico de COVID-19, tenían un riesgo sustancialmente mayor de complicaciones graves del embarazo, como preeclampsia / eclampsia / síndrome HELLP, ingreso en la UCI o derivación a un nivel más alto de atención e infecciones que requieren antibióticos, así como parto prematuro y bajo peso al nacer.
El riesgo de mortalidad materna fue del 1,6%, es decir, 22 veces mayor en el grupo de mujeres con diagnóstico de COVID-19.
Estas muertes se concentraron en instituciones de regiones menos desarrolladas, lo que implica que cuando los servicios integrales de UCI no están completamente disponibles, el COVID-19 durante el embarazo puede ser letal. De manera tranquilizadora, también encontramos que las mujeres asintomáticas con diagnóstico de COVID-19 tuvieron resultados similares a las mujeres sin diagnóstico de COVID-19, excepto por la preeclampsia.
Es importante destacar que las mujeres con diagnóstico de COVID-19, que ya tenían un alto riesgo de preeclampsia y COVID-19 debido a sobrepeso preexistente, diabetes, hipertensión y enfermedades cardíacas y respiratorias crónicas, 28 tenían casi 4 veces mayor riesgo de desarrollar preeclampsia / eclampsia, lo que podría reflejan la asociación conocida con estas comorbilidades y / o el daño renal agudo que puede ocurrir en pacientes con COVID-19.29
Nuestros datos apoyan los informes de una asociación entre COVID-19 y tasas más altas de preeclampsia / eclampsia / síndrome HELLP, 19,30 pero aún no está claro si el COVID-19 se manifiesta en el embarazo con un síndrome similar a la preeclampsia o una infección con los resultados del SARS-CoV-2 en un mayor riesgo de preeclampsia.
La incertidumbre persiste porque las placentas de las mujeres con COVID-19, en comparación con los controles, muestran cambios vasculares compatibles con la preeclampsia, pero el estado de inflamación sistémica e hipercoagulabilidad que se encuentran en pacientes no embarazadas con enfermedad grave y COVID-19 también es una característica de la preeclampsia.
Se sabe que en pacientes no embarazadas, distintos subtipos pueden predecir los resultados clínicos. Encontramos que la presencia de cualquier síntoma de COVID-19 se asoció con un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Específicamente, las tasas de embarazo grave y complicaciones neonatales fueron más altas en las mujeres si había fiebre y dificultad para respirar, lo que refleja una enfermedad sistémica; su presencia durante 1 a 4 días se asoció con graves complicaciones maternas y neonatales. Esta observación debería influir en la atención clínica y las estrategias de derivación.
Los riesgos de complicaciones neonatales graves, incluida la estancia en la UCIN durante 7 días o más, así como el índice de resumen de morbilidad neonatal grave y sus componentes individuales, también fueron sustancialmente más altos en el grupo de mujeres con diagnóstico de COVID-19. El aumento del riesgo neonatal se mantuvo después de ajustar por parto prematuro previo y parto prematuro en el embarazo índice; por lo tanto, es probable que el COVID-19 tenga un efecto directo en el recién nacido.
En general, nuestros resultados fueron consistentes en todas las morbilidades y principalmente en un RR cercano o superior a 2 para los resultados maternos y neonatales, con IC estrechos que excluyen la unidad y por encima de 3 a 4 en varias estimaciones. Los análisis de sensibilidad y estratificados confirmaron los resultados observados. Probablemente sean conservadores porque en general, el 41% de las mujeres con diagnóstico de COVID-19 eran asintomáticas, un subgrupo con bajo riesgo de complicaciones. Por lo tanto, se debe esperar un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad para la población general embarazada, especialmente en los países de ingresos bajos a medianos.
Encontramos que el 12,1% de los recién nacidos de mujeres con pruebas positivas también dieron positivo, una cifra más alta que en una revisión sistemática reciente.
Especulamos si la contaminación en el momento del parto por cesárea fue responsable porque la tasa en este subgrupo positivo de madre / recién nacido 72,2%. De manera tranquilizadora, dado que el SARS-CoV-2 no se ha aislado de la leche materna, la lactancia materna no se asoció con ningún aumento en la tasa de neonatos con prueba positiva.
Nuestros resultados reflejan principalmente COVID-19 diagnosticado en el tercer trimestre. Por lo tanto, las mujeres con diagnóstico de COVID-19 o cuyo embarazo terminó antes están subrepresentadas, ya sea porque nuestro estudio fue exclusivamente hospitalario o porque la infección temprana puede manifestarse con síntomas leves, que se ignoran o se tratan en atención primaria. Alternativamente, la mayoría de las mujeres podrían haber evitado el hospital hasta el final del embarazo o durante el trabajo de parto. Claramente, el efecto de COVID-19 al principio del embarazo necesita ser estudiado con urgencia.
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Conclusiones y relevancia
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Comentarios
Facultad de Medicina de la Universidad de Washington / Medicina de la Universidad de Washington
En un estudio mundial de 2.100 mujeres embarazadas, las que contrajeron COVID-19 durante el embarazo tenían 20 veces más probabilidades de morir que las que no contrajeron el virus.
Los médicos de UW Medicine y de la Universidad de Oxford dirigieron este estudio único en su tipo, publicado hoy en JAMA Pediatrics. La investigación involucró a más de 100 investigadores y mujeres embarazadas de 43 hospitales de maternidad en 18 países de ingresos bajos, medios y altos; 220 de las mujeres recibieron atención en los Estados Unidos, 40 en UW Medicine. La investigación se realizó entre abril y agosto de 2020.
El estudio es único porque cada mujer afectada por COVID-19 se comparó con dos mujeres embarazadas no infectadas que dieron a luz durante el mismo lapso en el mismo hospital.
Además de un mayor riesgo de muerte, las mujeres y sus recién nacidos también tenían más probabilidades de experimentar un parto prematuro, preeclampsia e ingreso en la UCI y / o intubación.
De las madres que dieron positivo a la enfermedad, el 11,5% de sus bebés también dieron positivo, encontró el estudio.
Aunque otros estudios han analizado los efectos de COVID-19 en las mujeres embarazadas, este es uno de los primeros en tener un grupo de control concurrente con el que comparar los resultados, dijo el Dr. Michael Gravett, uno de los autores principales del estudio.
"La conclusión número uno de la investigación es que las mujeres embarazadas no tienen más probabilidades de contraer COVID-19, pero si lo contraen, son más propensas a enfermarse gravemente y a requerir atención en la UCI, ventilación o experimentar un parto prematuro nacimiento y preeclampsia ", dijo. Gravett es profesor de obstetricia y ginecología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington. El co-investigador Dr. Lavone Simmons es profesor asistente interino de OB-GYN en la Universidad de Washington.
Una advertencia, anotó Gravett, fue que las mujeres cuyo COVID-19 era asintomático o leve no tenían un mayor riesgo de recibir atención en la UCI, parto prematuro o preeclampsia. Aproximadamente el 40% de las mujeres en este estudio eran asintomáticas. Las mujeres embarazadas que eran obesas o tenían hipertensión o diabetes tenían el mayor riesgo de padecer una enfermedad grave, mostraron los hallazgos.
Los bebés de las mujeres infectadas con COVID-19 tenían más probabilidades de nacer prematuros; pero sus infecciones eran generalmente leves, encontró el estudio. La lactancia materna no parecía estar relacionada con la transmisión de la enfermedad. Sin embargo, el parto por cesárea podría estar asociado con un mayor riesgo de tener un recién nacido infectado, encontró el estudio.
Gravett sugirió que estos y los hallazgos de investigaciones paralelas obligaron a los estados de EE. UU. A tomar decisiones para abrir la elegibilidad de la vacuna a las mujeres embarazadas, quienes inicialmente se consideraban una población con bajo riesgo de COVID-19 grave.
"Recomiendo encarecidamente que todas las mujeres embarazadas reciban las vacunas COVID-19", según esta investigación, dijo.
El estudio demuestra la importancia de recopilar datos multinacionales a gran escala rápidamente durante una crisis de salud, dijo Gravett. Los investigadores pudieron completar la investigación e informar los hallazgos en solo nueve meses, utilizando la infraestructura ya existente del Proyecto INTERGROWTH-21st, que surgió en 2012 para estudiar el crecimiento fetal y los resultados neonatales.