Actualización sobre diagnóstico y tratamiento | 27 ABR 21

Pericarditis aguda

Representa el 5% de los cuadros de dolor torácico agudo
Autor/a: Tevfik F Ismail  Fuente: Clinical Medicine Journal DOI: https://doi.org/10.7861/clinmed.cme.20.1.4 Acute pericarditis: Update on diagnosis and management

Resumen

La pericarditis aguda representa alrededor del 5% de las presentaciones con dolor torácico agudo. La tuberculosis es una causa importante en el mundo en desarrollo, sin embargo, en el Reino Unido y otros entornos desarrollados, la mayoría de los casos son de origen idiopático / viral.

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) siguen siendo la piedra angular del tratamiento. Al menos uno de cada cuatro pacientes tiene riesgo de recurrencia. La adición de 3 meses de colchicina puede reducir a más de la mitad el riesgo de esto (número necesario a tratar = cuatro).

Los esteroides en dosis bajas pueden ser útiles como agentes de segunda línea para tratar las recurrencias como complementos de los AINE y la colchicina, pero no deben usarse como agentes de primera línea. Para los pacientes que fracasan en este enfoque y / o dependen de los corticosteroides, el antagonista de la interleucina-1β anakinra es una opción prometedora, y para los pocos pacientes que son refractarios al tratamiento médico, se puede considerar la pericardiectomía quirúrgica.

El pronóstico a largo plazo es bueno con <0.5% de riesgo de constricción para pacientes con pericarditis aguda idiopática.

Puntos clave

  • El diagnóstico de pericarditis aguda requiere la presencia de dos de:
  1. dolor de pecho pericardítico
  2. frote pericárdico
  3. elevación ST y / o depresión PR en forma de silla de montar
  4. derrame pericárdico no trivial nuevo o que empeora.
  • La mayoría de los casos en el Reino Unido son idiopáticos (presuntamente virales) y pueden tratarse de forma ambulatoria en ausencia de signos de alerta o miopericarditis.
     
  • Se debe considerar la investigación hospitalaria y una evaluación más intensiva para una etiología no viral cuando haya fiebre> 38 ° C; inicio gradual; gran derrame (> 20 mm) o taponamiento; falta de respuesta a 1 semana de antiinflamatorios no esteroideos o cuando hay antecedentes de traumatismo, inmunosupresión / deficiencia o uso de anticoagulantes orales.
     
  • La colchicina a 500 μg dos veces al día (si> 70 kg) o 500 μg una vez al día (si <70 kg) durante 3 meses reduce a más de la mitad el riesgo de recurrencia (número necesario a tratar = cuatro).
     
  • Los corticosteroides no deben usarse como agentes de primera línea para la pericarditis aguda idiopática, pero pueden tener una función como terapia adyuvante para los casos de enfermedad recurrente y cuando existe una enfermedad reumática autoinmune subyacente.

Introducción

El saco pericárdico está formado por una capa mesotelial interna que cubre el corazón (visceral) y recubre una capa fibrosa externa sobre la que se refleja el mesotelio (capa parietal). Produce hasta 50 ml de líquido que sirve para lubricar el movimiento del corazón y, en general, sirve para prevenir el movimiento cardíaco excesivo y anclarlo en el mediastino.

La enfermedad del pericardio resulta de la inflamación del pericardio, que a su vez puede dar lugar a un derrame; y rigidez del pericardio que da lugar al síndrome de constricción. El pericardio visceral está inervado por ramas del tronco simpático que transportan fibras aferentes del dolor en una distribución cardíaca y el vago que puede desencadenar reflejos mediados vagalmente en la pericarditis aguda. Por el contrario, el pericardio parietal y fibroso está inervado por ramas somatosensoriales del nervio frénico que pueden dar lugar a un dolor referido al hombro.

Diagnóstico e investigación inicial

La pericarditis es una causa relativamente común de dolor torácico que representa aproximadamente el 5% de todas las admisiones por dolor torácico.

En el Reino Unido, la mayoría de los casos son idiopáticos y probablemente de origen viral, en contraste con la situación en el mundo en desarrollo, donde la tuberculosis es una enfermedad. causa común. Los pacientes se quejan típicamente de dolor en el pecho que es central, peor con la inspiración o al acostarse y mejora al sentarse hacia adelante.

  • La auscultación puede revelar un roce de fricción pericárdico característico, aunque esto puede ser evanescente y puede requerir una evaluación repetida para su detección.
     
  • La electrocardiografía (ECG) revela clásicamente una elevación del ST en forma de silla de montar generalizada con depresión PR asociada y es útil para excluir otras causas de dolor torácico .
     
  • La radiografía de tórax suele ser normal a menos que haya un derrame pericárdico considerable.
     
  • Los marcadores inflamatorios (velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva) a menudo se elevan y también puede haber ligeras elevaciones de troponina si hay miopericarditis asociada.

Las elevaciones más significativas y / o las características clínicas o ecográficas de la disfunción ventricular izquierda deberían impulsar la consideración de miocarditis en su lugar o la llamada perimiocarditis donde predomina la afectación miocárdica.

El diagnóstico de pericarditis requiere la presencia de dos de los síntomas o signos típicos:

  1. dolores torácicos pericárdicos
  2. frote pericárdico
  3. elevación del ST y / o depresión de PR generalizada
  4. derrame pericárdico no trivial nuevo o en aumento.

Si persiste la incertidumbre diagnóstica, la resonancia magnética cardiovascular con imágenes potenciadas en T2 y con realce tardío de gadolinio puede ser útil para confirmar la presencia de cualquier inflamación pericárdica y excluir la miocarditis concomitante y otras diferencias (Figura 1).


Resonancia magnética cardiovascular en pericarditis aguda. a) Imagen de eco de espín ponderada en T2 que muestra el pericardio con inflamación aguda que parece de señal alta (flecha). También hay derrames pleurales bilaterales asociados. b) Secuencia de realce tardío con gadolinio que revela una captación ávida de contraste por el pericardio inflamado (flecha). El pericardio sano no mejora con el contraste.

Evolución

La mayoría de los casos se resuelven en un mes y el rendimiento de la investigación de un precipitante, en particular la serología viral, es bajo y generalmente no se recomienda

  • Una pericarditis que persiste durante más de 4 a 6 semanas pero menos de 3 meses se denomina incesante.
     
  • La pericarditis que persiste más de 3 meses se denomina crónica.
     
  • Si hay un período de remisión intermedia que dura más de 4 a 6 semanas, se utiliza el término recurrente.

Estos términos son relevantes para la toma de decisiones terapéuticas y las vías de investigación.

Estratificación del riesgo

Un historial completo es un paso vital en la estratificación del riesgo. Varias características clínicas pueden presagiar un mayor riesgo de complicaciones e indicar la necesidad de investigaciones iniciales para pacientes hospitalizados y una búsqueda activa de una etiología:

  • fiebre> 38 ° C
  • aparición gradual de síntomas
  • presencia de un gran derrame (> 20 mm)
  • características de fisiología del taponamiento
  • falta de respuesta al tratamiento después de 1 semana de antiinflamatorios.
 

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