Triagem e tratamento | 07 NOV 20

Pneumonia adquirida na comunidade

Métodos de diagnóstico, tratamento empírico e estratégias de prevenção de infecção para pacientes com suspeita de pneumonia adquirida na comunidade
Autor/a: A. Modi y C. Kovacs Fuente: Cleveland Clinic Journal of Medicine, marzo de 2020, 87 (3) 145-151 Community-acquired pneumonia: Strategies for triage and treatment
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referências bibliográficas
Texto principal

 Pontos importantes

  • A estratificação sistemática de pacientes com suspeita de pneumonia adquirida na comunidade com base no risco de mortalidade pode ajudar a designar o nível de cuidado mais seguro para cada paciente.
  • tratamento empírico deve ser baseado em antibiograma local (ou seja, padrões locais de resistência a antibióticos) com uma cobertura de múltiplos organismos resistentes a medicamentos adicionados de acordo com fatores de risco institucionais e o paciente individualmente.
  • A redução rápida para terapia antimicrobiana direcionada, guiada por testes diagnósticos, pode reduzir a resistência aos antibióticos e as reações adversas a medicamentos relacionadas aos antibióticos.
  • O acompanhamento clínico e radiográfico adequado após a conclusão do tratamento com antibióticos para avaliar a falha do tratamento é um assunto de debate contínuo.

Introdução

Embora os médicos tenham tratado a pneumonia por séculos, cada estágio do processo de tomada de decisão clínica ainda apresenta desafios, desde a determinação do ambiente de tratamento mais adequado para um paciente com suspeita de pneumonia até o planejamento do acompanhamento após o término do antibiótico. Ao longo dos anos, os médicos testemunharam o advento de novas terapias médicas e respiratórias, bem como o desenvolvimento de resistência aos antibióticos no tratamento dessa infecção comum.

Pacientes hospitalizados com pneumonia se enquadram em 2 categorias: aqueles com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) e aqueles que desenvolvem pneumonia adquirida em hospital ou associada à ventilação mecânica enquanto já estão hospitalizados. 

Cada população de pacientes enfrenta exposições únicas de organismos e, portanto, os testes de diagnóstico recomendados, os regimes de tratamento empírico e as metas para a prevenção de infecções variam.

Este artigo revisa as diretrizes da Infectious Diseases Society of America (IDSA) e da American Thoracic Society (ATS)  1  e interpreta estudos recentes para abordar as questões que surgem especificamente no tratamento hospitalar da PAC.


Estratificação de risco para pneumonia adquirida na comunidade

As diretrizes 1 da IDSA / ATS de 2019 enfatizam a importância de determinar primeiro qual nível de atendimento ao paciente é necessário: O tratamento ambulatorial é adequado ou o paciente precisa ser internado no hospital ou mesmo na unidade de terapia intensiva? 

A triagem adequada pode evitar o estresse do paciente e do sistema de saúde associado à subestimação ou superestimação da gravidade da doença. 

Pacientes com alto risco de morte, cuja acuidade não é totalmente avaliada, enfrentam suporte inadequado, enquanto aqueles admitidos, apesar do baixo risco de morte, podem estar desnecessariamente sujeitos a riscos do ambiente hospitalar, como infecções por organismos multirresistentes associado à saúde.

As calculadoras de risco são usadas rotineiramente para ajudar os médicos a avaliar seus pacientes na prática diária, embora não sejam especificamente validadas para prever a necessidade de internação.

CURB-65  é uma calculadora simples baseada em 5 fatores de risco. Os pacientes recebem um ponto para cada confusão, nitrogênio ureico alto no sangue azoto, alta taxa respiratória, baixa pressão sanguínea (do inglês low blood pressure) ou idade igual ou maior que 65 anos, quanto maior o escore, maior o risco de mortalidade no 30º dia. 

De acordo com a IDSA / ATS, os pacientes com pontuação 0 ou 1 podem ser tratados ambulatorialmente, aqueles com pontuação 2 devem ser internados no hospital e aqueles com pontuação 3, 4 ou 5 precisam de cuidados em unidade de terapia intensiva. ( Nota do editor: você pode encontrar uma versão online desta calculador clicando aqui)

Uma versão abreviada desta calculadora, CURB-65, permite estratificação de risco para pacientes ambulatoriais sem trabalho laboratorial. 1

O Índice de Gravidade da Pneumonia incorpora 20 fatores de risco para colocar os pacientes em 5 classes correlacionadas com o risco de mortalidade 5 .

Os autores sugerem gerenciamento ambulatorial para aqueles nas classes I ou II e gerenciamento hospitalar para aqueles nas classes de risco IV e V. Os pacientes na classe III podem ser tratados com segurança em um ambiente ambulatorial com suporte adequado ou em uma unidade de observação de pacientes internados.

As diretrizes IDSA / ATS  listam um conjunto separado de critérios maiores e menores para definir "pneumonia grave" para determinar quais pacientes com suspeita de PAC precisam de tratamento intensivo. 1  Pelo menos 1 dos critérios principais ou pelo menos 3 dos critérios secundários são necessários para o diagnóstico de pneumonia grave (ver tabela abaixo).

Uma revisão retrospectiva de mais de 1.800 pacientes descobriu que 45% dos pacientes que tinham PAC de "baixo risco" no Índice de Gravidade da Pneumonia foram admitidos. 7  Pacientes com comprometimento cognitivo, doença coronariana, diabetes mellitus, doença pulmonar, opacidades radiográficas multilobulares, oxigenoterapia domiciliar, uso de corticosteroides ou uso de antibióticos antes da apresentação tinham maior probabilidade de serem hospitalizados.

Os autores enfatizam que o julgamento clínico deve ser aplicado aos resultados de qualquer uma dessas calculadoras para classificar adequadamente os pacientes com pneumonia.


Diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade

Depois de submeter um paciente com suspeita de PAC ao nível de cuidado mais seguro, vários métodos radiográficos e laboratoriais podem ser usados ​​para verificar o diagnóstico e identificar o organismo mais provável responsável pela infecção em curso.

Radiografias de tórax com infiltrados demonstráveis ​​são necessárias para diagnosticar PAC e distingui-la da infecção respiratória superior. 1

Diferentes organismos com padrões de infiltração característicos podem estar associados, muitas vezes se manifestando dentro de 12 horas após o início dos sintomas:

Pneumonia focal não segmentar ou lobar (Fig. 1)

Pneumonias bacterianas típicas causadas por organismos como Streptococcus pneumoniae tendem a se apresentar com opacidade de 1 segmento ou lóbulo do espaço aéreo, embora o uso de antibióticos possa alterar sua fisiopatologia para criar um padrão multilobular irregular de opacidade.


Figura 1.Pneumonia lobar focal.

Broncopneumonia multifocal ou pneumonia lobar

A broncopneumonia, caracterizada de forma semelhante por um padrão irregular, é mais comumente causada por Staphylococcus aureusHaemophilus influenzae e fungos. 8

Pneumonia "intersticial" focal ou difusa (Fig. 2)

Organismos bacterianos atípicos, incluindo Legionella pneumophilaMycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae, frequentemente envolvem as bases pulmonares em um padrão reticulonodular bilateral difuso, mas podem começar como opacidades lobulares isoladas na radiografia de tórax. 9 Os organismos virais também estão associados ao envolvimento pulmonar difuso e bilateral.


Figura 2. Pneumonía intersticial difusa.

A identificação radiográfica precoce de complicações pulmonares, como derrames pleurais ou lesões cavitantes, pode fornecer mais pistas sobre o organismo causador e permitir uma intervenção oportuna. 9

 

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