Los mecanismos, la clínica y el abordaje | 11 MAR 21

COVID-19 y el riñón

La lesión renal aguda en Covid-19 se asocia con un mayor riesgo de muerte
Autor/a: Mohamed Hassanein , MD , Yeshwanter Radhakrishnan y colaboradores Cleveland Clinic Journal of Medicine, Oct 2020, 87 (10) 619-631

Covid-19 es ante todo considerado una enfermedad respiratoria, pero no es el único órgano pasible de infección. El SARS-Cov-2 ingresa a la célula blanco a través del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2). Dichos receptores se hallan presentes en los riñones, pulmones, corazón y células intestinales.

En el riñón abundan los receptores de la ECA2, específicamente en el borde en cepillo de la membrana apical de las células de los túbulos proximales y en menor medida en los podocitos, y por lo tanto podría ser uno de los blancos primarios de la infección por SARS-CoV-2.

Este artículo discute la patogenia de la lesión renal aguda en Covid-19, su manejo óptimo, y el impacto del Covid-19 en pacientes con enfermedad renal crónica, pacientes en diálisis en etapa terminal, y en los receptores de trasplante de riñón.

Respecto a la incidencia reportada de lesión renal aguda (LRA), la misma varía ampliamente de 0.5 a 56.9%, dependiendo de las definiciones utilizadas y los tipos de poblaciones estudiadas.

Se ha informado una mayor incidencia en los Estados Unidos que en China, con diferencias en el inicio de la LRA que parecería ser más tardía en China con una mediana de 7 a 14 días, mientras que en EEUU la presentaban al momento del ingreso al hospital o dentro de las 24 horas de admitido el paciente. Se ha demostrado también que la raza negra se encuentra asociada con un mayor riesgo de LRA en covid-19.

Asimismo, la lesión renal aguda en covid-19 se asocia con un mayor riesgo de muerte, mientras que la información respecto del pronóstico a largo plazo de pacientes con covid-19 y LRA es aún limitada.

Patogénesis de la lesión renal aguda

SARS-CoV-2 puede dañar el riñón a través de varios mecanismos, incluyendo lesión pulmonar aguda, sepsis, alteraciones hemodinámicas, efectos citotóxicos, síndrome de liberación de citoquinas, rabdomiólisis, coagulopatía, microangiopatía, y glomerulopatía colapsante.

El daño pulmonar agudo podría llevar a la LRA a través de cambios hemodinámicos y aumento de la presión intratorácica con reducción del gasto cardíaco, citoquinas pro inflamatorias que conducen a la inflamación sistémica, y reducción de la perfusión medular renal debido a la hipoxemia.

La sepsis se asocia a un mayor riesgo de LRA. Niveles elevados de citoquinas inflamatorias, entre ellas la IL-6, y la respuesta inmune mal adaptativa que conduce a disfunción microvascular, aumento de la permeabilidad vascular y daño de tejido, han sido sugeridos como mecanismos de LRA en sepsis, junto con la hipoperfusión que afecta la microcirculación renal. Las coinfecciones bacterianas aumentan la posibilidad de sepsis desempeñando un papel en la LRA en estos pacientes.

El síndrome cardiorrenal es otro posible mecanismo de LRA en pacientes con Covid-19. La miocarditis viral y la cardiomiopatía con disfunción ventricular izquierda podría conducir a una disminución de la perfusión de los riñones, lo que resultaría en una LRA.

El SARS-CoV-2 puede dañar potencialmente las células tubulares y los podocitos, lo que provoca proteinuria, hematuria y LRA. La ECA2 se expresa en grandes cantidades en las células tubulares proximales y en los podocitos, pudiendo ser el sitio de entrada del virus en los riñones, y los estudios han observado proteinuria y hematuria en pacientes con COVID-19.

Sin embargo, existe evidencia contradictoria con respecto a los posibles efectos citopáticos directos del SARS-CoV-2 en las células epiteliales tubulares, dado que algunos autores informaron que la hibridación in situ para SARS-CoV-2 no detectó ARN viral en el riñón.

Como se describió anteriormente, los pacientes con lesión pulmonar aguda tienen un mayor riesgo de LRA debido a cambios hemodinámicos, hipoxia y citoquinas pro inflamatorias. Éstas últimas se liberan excesivamente generando un estado de hiperinflamación que provoca daño en los órganos.

El análisis histopatológico renal post mortem de pacientes con Covid-19 ha mostrado cilindros pigmentados en los túbulos renales y aumento de la creatinquinasa, posiblemente representando rabdomiólisis de etiología poco clara.

Se ha observado también coagulopatía en pacientes con Covid-19, con alteración del tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, valores de dímero D, de fibrinógeno y de productos de degradación de fibrina y coagulación intravascular diseminada. La liberación de mediadores inflamatorios y los efectos desinhibidos de la angiotensina II posiblemente pueden desencadenar la cascada de la coagulación y predisponer a la hipercoagulabilidad.

Se ha informado una alta incidencia de complicaciones trombóticas incluso en aquellos que reciben anticoagulación profiláctica. La disfunción endotelial juega un papel en la LRA al conducir a la activación de la cascada de coagulación y la trombosis de la microcirculación.

Por último, los autores mencionan que el efecto viral directo o la presencia de un aumento de citoquinas de la respuesta inflamatoria sistémica, o ambos, pueden conducir a una variante colapsante de la glomeruloesclerosis segmentario focal, especialmente en pacientes con alelos de alto riesgo del gen APOL1.

Manejo de la lesión renal aguda

El manejo de la lesión renal aguda incluye manejo general, manejo farmacológico, optimización hemodinámica y de volumen, y terapias extracorpóreas.

Actualmente se están desarrollando vacunas contra Covid-19, pero hasta ahora ninguna ha sido autorizada para su uso.

El tratamiento de los pacientes con diagnóstico confirmado de Covid-19 y LRA comienza con una evaluación de la causa de LRA. Debe considerarse las causas prerrenales, renales y postrenales.

Prerrenal

Aumento de la relación nitrógeno ureico en sangre/ creatinina (> 20), sodio en orina <20 mmol / L, excreción fraccionada de sodio <1%.

El sedimento de orina puede mostrar cilindros hialinos.

Lesión tubular aguda

Sodio en orina> 20 mmol / L, excreción fraccionada de sodio> 1%.

Sedimento de orina con cilindros granulares o marrones fangosos.

Nefritis intersticial aguda

Exantema, eosinofilia, glóbulos blancos en la orina.

Sedimento de orina con cilindros de glóbulos blancos.

Postrenal

Gammagrafía de la vejiga con alto volumen residual postmiccional, oliguria que mejora con la colocación de una sonda de Foley.

Ecografía renal que muestra hidronefrosis.

Rabdomiólisis

Aumento de la creatinquinasa sérica y la mioglobina en la orina.

Tira reactiva de orina positiva para hematuria, sin glóbulos rojos en el microscopio.

Síndrome compartimental abdominal

Aumento de la presión intraabdominal (>20 mmhg)

Coagulopatía

Elevado tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, dímero D, y fibrinógeno.

Síndrome Cardiorrenal

Distensión de la vena yugular, fracción de eyección baja en la ecocardiografía, sodio urinario <20 mmol / L.

Inicialmente se planteó una posible asociación de los inhibidores del sistema renina-angiotensina (incluidos los inhibidores de la ECA y los bloqueadores del receptor de la angiotensina II) con un mayor riesgo de Covid-19, debido a una mayor posibilidad de entrada viral. Sin embargo, no hubo evidencia de ello.

Por el contrario, se cree que los inhibidores del sistema renina angiotensina tienen un posible efecto protector al disminuir el nivel de angiotensina II, que se cree que ejerce un efecto inflamatorio.

Por lo tanto, estos medicamentos no deben suspenderse en pacientes estables con Covid-19, y esto ha sido enfatizado por sociedades profesionales como el Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón y Sociedad Europea de Hipertensión.

La farmacoterapia para covid-19 se divide en antivirales, inmunomoduladores, y drogas antiinflamatorias. Los antibióticos de amplio espectro generalmente se inician para tratar la infección bacteriana secundaria.

Los ensayos clínicos están en curso y actualmente no hay medicamentos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) para el tratamiento de Covid-19. Sin embargo, la FDA emitió autorizaciones de uso de emergencia para remdesivir y plasma de convalecencia para pacientes hospitalizados con Covid-19.

A continuación, se enumeran los medicamentos seleccionados, sus mecanismos de acción, evidencia actual y posibles efectos nefrotóxicos.

Cloroquina

Hidroxicloroquina

Previene la glicosilación de los receptores del huésped e inhibe la entrada del virus en las células del huésped. Presenta un efecto inmunomodulador al inhibir la producción de citoquinas.

Inicialmente se pensó que mejoraba el aclaramiento viral y la duración de la enfermedad, pero la evidencia es cada vez más infundada. La autorización de uso de emergencia de la hidroxicloroquina para el COVID-19 severo se revocó en junio de 2020, ya que los riesgos potenciales superaron los beneficios.

Puede generar podocitopatía del riñón que imita la enfermedad de Fabry.

Lopinavir-

ritonavir

Inhibe la proteasa símil 3-quimotripsina.

Medicamento de combinación antirretroviral aprobado para el tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. No hay diferencia en el aclaramiento viral. No se ha demostrado ningún beneficio para los pacientes con Covid-19 grave en comparación con la atención estándar.

Podría generar lesión renal aguda reversible.

Ribavirina y

favipravir

 

Inhibe la ARN polimerasa e inhibe la replicación viral.

Actualmente, el favipravir se está evaluando en ensayos clínicos en los Estados Unidos. No hay datos prospectivos que respalden el uso de ribavirina.

Remdesivir

Inhibe la ARN polimerasa e inhibe la replicación viral.

Posible mejora en el requerimiento de soporte de oxígeno en Covid-19 grave. El uso de remdesivir en pacientes con Covid-19 se asoció con un menor tiempo de recuperación, pero la tasa de mortalidad general a los 14 días no fue significativamente diferente en comparación con el placebo. Autorización de su uso para Covid-19 grave y se ha ampliado recientemente para incluir a todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 independientemente de la gravedad.

Posible toxicidad mitocondrial.

Corticoesteroides

Disminuye la inflamación y la lesión pulmonar.

Un análisis inédito del Reino Unido mostró con el uso de dexametasona una reducción en la tasa de mortalidad a 28 días en pacientes con requerimiento de ventilación mecánica y Covid-19.

Tocilizumab,

sarilumab

 

Anticuerpos monoclonales contra el receptor de IL-6. Disminuye la cascada de citoquinas.

Es posible que se requieran dosis repetidas de tocilizumab para disminuir los niveles de IL-6. Tocilizumab es recomendado por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas solo en el contexto de un ensayo clínico.

Plasma de convalecencia,
inmunoglobulina intravenosa

 

Anticuerpos virales de pacientes previamente infectados y recuperados.

Mejoría clínica en 5 pacientes críticamente enfermos con COVID-19. Dosis elevadas de inmunoglobulina intravenosa habrían sido eficaces en series de casos con Covid-19 grave. Se autoriza su uso en emergencia al plasma convaleciente para pacientes hospitalizados con COVID-19.

Podría haber lesión tubular proximal con inmunoglobulina intravenosa.

 

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