No redujo la progresión ni la mortalidad | 23 OCT 20

Plasma de convaleciente en el tratamiento de Covid-19 moderado

Ensayo controlado aleatorizado multicéntrico de fase II abierto (ensayo PLACID) en adultos en la India
Autor/a: Anup Agarwal, Aparna Mukherjee, Gunjan Kumar, et al. Fuente: BMJ 2020; 371 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3939 Convalescent plasma in the management of moderate covid-19 in adults in India: open label phase II multicentre randomised controlled trial (PLACID Trial)

Introducción

Con pocas opciones de tratamiento disponibles para controlar la enfermedad por coronavirus 2019 (covid-19), la enfermedad presenta un conjunto único de desafíos para los proveedores de atención médica a nivel mundial.

Además de utilizar intervenciones no farmacológicas, los sistemas de salud han ideado estrategias para gestionar el covid-19 mediante el uso de fármacos reutilizados y revisando estrategias más antiguas, como el plasma convaleciente.

En el pasado, el plasma de convalecencia se usaba como una estrategia de inmunización pasiva para tratar enfermedades virales, lo que generó expectativas de que potencialmente podría usarse para tratar el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), el virus responsable del covid-19 y una enfermedad sin intervenciones efectivas probadas.

El plasma de convalecencia es una fuente de anticuerpos neutralizantes antivirales. Otras vías inmunes, como la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos, la activación del complemento o la fagocitosis son mecanismos putativos a través de los cuales el plasma convaleciente podría ejercer su efecto terapéutico en pacientes con covid-19.

Además, las citocinas antiinflamatorias, defensinas, pentraxinas y otras proteínas inmunomoduladoras podrían tienen un papel en el alivio del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, la principal base fisiopatológica del síndrome de dificultad respiratoria aguda y la mortalidad por neumonía relacionada con el covid-19.

En la era anterior a la vacuna, el plasma de convalecencia se usaba para tratar enfermedades virales como la poliomielitis, el sarampión, parotiditis e influenza y, más recientemente, influenza, enfermedad por el virus del Ébola y epidemias de coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo, con diversos grados de éxito.

La evidencia sugiere que el plasma convaleciente recolectado de sobrevivientes de covid-19 contiene anticuerpos específicos del dominio de unión al receptor con potente actividad antiviral

Sin embargo, titulo efectivo La resolución de anticuerpos neutralizantes antivirales, el momento óptimo para el tratamiento con plasma de convalecencia, el momento óptimo para la donación de plasma y la clase de gravedad de los pacientes que es probable que se beneficien del plasma convaleciente siguen sin estar claros.


Objetivo

Investigar la efectividad del uso de plasma de convalecencia para tratar la enfermedad moderada por coronavirus 2019 (covid-19) en adultos en India.

Diseño

Ensayo controlado aleatorio, multicéntrico, fase II, de brazo paralelo, de etiqueta abierta. Establecimiento de 39 hospitales públicos y privados en toda la India.

Participantes

464 adultos (≥18 años) ingresados ​​en el hospital (examinados del 22 de abril al 14 de julio de 2020) con covid-19 moderado confirmado (presión parcial de oxígeno en sangre arterial / fracción de oxígeno inspirado (PaO2 / FiO2) cociente entre 200 mm Hg y 300 mm Hg o una frecuencia respiratoria de más de 24 / min con saturación de oxígeno del 93% o menos en el aire ambiente): 235 fueron asignados al plasma de convalecencia con el mejor estándar de atención (brazo de intervención) y 229 al mejor estándar de atención solamente (control brazo).

Intervenciones

Los participantes del brazo de intervención recibieron dos dosis de 200 ml de plasma de convalecencia, transfundidas con 24 horas de diferencia.

La presencia y los niveles de anticuerpos neutralizantes no se midieron a priori; las muestras almacenadas se analizaron al final del estudio.

Medida de resultado principal

Compuesto de progresión a enfermedad grave (PaO2 / FiO2 <100 mm Hg) o mortalidad por todas las causas 28 días después de la inscripción.

Resultados

La progresión a enfermedad grave o mortalidad por todas las causas a los 28 días después de la inscripción ocurrió en 44 (19%) participantes en el brazo de intervención y 41 (18%) en el brazo de control (diferencia de riesgo 0,008 (intervalo de confianza del 95%: -0,062 a 0,078) ; razón de riesgo 1,04, intervalo de confianza del 95% 0,71 a 1,54).


Comparación de los títulos de anticuerpos neutralizantes entre los brazos de intervención (terapia con plasma de convalecencia y el mejor estándar de atención y control (mejor estándar de atención), en los días 0, 3 y 7 posteriores a la inscripción


Discusión

Este estudio no encontró diferencias en la mortalidad a 28 días o en la progresión a enfermedad grave entre los pacientes con covid-19 moderado tratados con plasma de convalecencia junto con el mejor estándar de atención en comparación con el mejor estándar de atención solo.

Además, los resultados no difirieron entre los participantes que recibieron plasma convaleciente con títulos de anticuerpos neutralizantes detectables en comparación con los participantes que recibieron el mejor estándar de atención solo; o entre quienes reciben plasma de convalecencia con títulos de anticuerpos neutralizantes de 1:80 o más y quienes reciben el mejor estándar de atención solo.

El tratamiento con plasma de convalecencia se asoció con una mayor resolución de la dificultad para respirar y la fatiga el día 7. Una mayor proporción de participantes en el brazo de intervención mostró una conversión negativa del ARN del SARS-CoV-2 el día 7 después de la inscripción.

Sin embargo, la intervención no mostró propiedades antiinflamatorias, ya que no pudimos detectar ninguna diferencia en los niveles de marcadores inflamatorios como ferritina, proteína C reactiva, dímero D o lactato deshidrogenasa entre los brazos del ensayo.

Conclusión

El plasma convaleciente no se asoció con una reducción en la progresión a covid-19 grave o mortalidad por todas las causas.

Aunque el uso de plasma de convalecencia pareció mejorar la resolución de la dificultad para respirar y la fatiga en pacientes con covid-19 moderado y condujo a una mayor conversión negativa del ARN del SARS-CoV-2 el día 7 después de la inscripción, esto no se tradujo en una reducción en 28 días de mortalidad o progresión a enfermedad grave.

Las áreas de investigación futura podrían incluir la efectividad del plasma convaleciente entre pacientes neutralizantes de anticuerpos negativos y el uso de plasma convaleciente con altos títulos de anticuerpos neutralizantes.

Este ensayo tiene una alta generalización y se aproxima al uso de plasma convaleciente en entornos de la vida real con capacidad de laboratorio limitada.

La medición a priori de los títulos de anticuerpos neutralizantes en donantes y participantes podría aclarar aún más la función del plasma convaleciente en el tratamiento del covid-19.

El desafío será encontrar tanto pacientes adecuados como donantes de plasma adecuados. Además, este desafío podría limitar el uso de plasma convaleciente a un pequeño subconjunto de pacientes.

Qué es lo que ya se sabe sobre este tema

En octubre de 2020, se han publicado varias series de casos pequeños, un estudio observacional grande (> 35000 pacientes) y tres ensayos aleatorizados sobre la utilidad del plasma de convalecencia para tratar la enfermedad por coronavirus 2019 (covid-19)

Aunque los estudios observacionales sugirieron beneficios clínicos en los receptores de plasma convaleciente, los ensayos se detuvieron temprano y no pudieron determinar ningún beneficio en la mortalidad del tratamiento con plasma convaleciente en pacientes con covid-19.

Lo que agrega este estudio

En entornos con capacidad de laboratorio limitada, el plasma de convalecencia no reduce la mortalidad a los 28 días ni la progresión a enfermedad grave en pacientes ingresados ​​en el hospital con covid-19 moderado.

El tratamiento con plasma de convalecencia se asoció con una resolución más temprana de la dificultad para respirar y la fatiga y una mayor conversión negativa del ARN del SARS-CoV-2 el día 7 de la inscripción

Como tratamiento potencial para pacientes con covid-19 moderado, el plasma convaleciente mostró una eficacia limitada.

Registro de ensayos Clinical Trial Registry of India CTRI / 2020/04/024775.

 

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