Endocarditis infecciosa de válvula nativa

La endocarditis infecciosa de válvula nativa es poco común, con una incidencia de aproximadamente 2-10 casos/100.000 personas-año. Se presume que el evento iniciador es una lesión del endotelio valvular o del endocardio. Esta lesión expone el colágeno subendotelial y otras moléculas de la matriz, donde se favorece la adherencia de plaquetas y fibrina formando una lesión microtrombótica denominada vegetación estéril.

Las bacterias que circulan en el torrente sanguíneo se unen y colonizan esta lesión. En ausencia de una respuesta eficaz del huésped, las bacterias se replican in situ, estimulando una mayor deposición de plaquetas y fibrina, para formar vegetaciones infectadas que es el sello distintivo de la endocarditis infecciosa.

Las vegetaciones crean un microambiente protector que es poco accesible para los neutrófilos y las moléculas de defensa del huésped. Las vegetaciones están cargadas de bacterias en densidades muy elevadas (, 10⁹, 10¹⁰ unidades formadoras de colonias [UFC] por gramo de vegetación) que promueven la bacteriemia de alto grado y un mayor crecimiento de las vegetaciones, que se tornan friables y se fragmentan fácilmente en la circulación.

Estas condiciones (alta densidad bacteriana, vegetación en crecimiento y, friabilidad y fragmentación de la vegetación en crecimiento) impulsan los cuatro mecanismos que son responsables de la mayoría de las características clínicas de la endocarditis infecciosa y sus complicaciones: destrucción valvular, extensión paravalvular de la infección e insuficiencia cardíaca; embolización microvascular y de grandes vasos; infección metastásica de órganos diana (por ej., cerebro, riñones, bazo y pulmones); y fenómenos inmunológicos como glomerulonefritis hipocomplementémica y resultados serológicos positivos falsos del factor reumatoideo, anticuerpos antineutrófilos o VDRL.

Las condiciones cardíacas que predisponen a la endocarditis infecciosa son las enfermedades congénitas (por ej., comunicación interventricular y válvula aórtica bicúspide) y la valvulopatía adquirida (por ej., enfermedad valvular degenerativa, estenosis aórtica y cardiopatía reumática).

La cardiopatía reumática, la condición predisponente más común para la endocarditis infecciosa en los países en desarrollo, es poco común en los países desarrollados, donde la mayoría de las enfermedades cardíacas predisponentes frecuentes son la enfermedad valvular degenerativa, las anormalidades congénitas y los dispositivos intracardiacos.

Los factores de riesgo no cardíacos son: mala dentición, uso de drogas intravenosas, hemodiálisis, enfermedad hepática crónica, diabetes, inmunodeficiencia, enfermedades neoplásicas y dispositivos intravasculares permanentes.

La fiebre y el soplo cardíaco, las dos características de la endocarditis infecciosa, están presentes en casi el 90% y el 75% de los pacientes, respectivamente.

La endocarditis infecciosa puede presentarse en forma aguda, y evolucionar en forma rápidamente progresiva, complicada por insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular, embolización sistémica o pulmonar, sepsis grave o shock séptico subagudo con síntomas inespecíficos como fiebre baja, malestar, escalofríos, sudores, disnea, dolor de espalda, artralgias y pérdida de peso durante un período de semanas hasta meses, en ocasiones.

Los fenómenos microembólicos o inmunológicos como la hemorragia en astilla, la hemorragia conjuntival, los nódulos de Osler (lesiones vasculitis distales de los dedos de las manos y pies), las lesiones de Janeway (lesiones vasculitis de las palmas y plantas) y, las manchas de Roth (lesiones hemorrágicas retinianas) están presentes en el 5-10% de los pacientes.

En todo el mundo, las bacterias grampositivas representan casi el 80% de los casos de endocarditis infecciosa de válvula nativa.

Estas bacterias incluyen Staphylococcus aureus (35-40%) estreptococos (30-40%), a saber: Streptococcus viridans (20%) y Streptococcus gallolyticus [anteriormente S. bovis y, otros estreptococos (10%).

Los estafilococos coagulasa negativos, una causa común de endocarditis infecciosa de prótesis valvular, son poco frecuentes en la endocarditis infecciosa de válvula nativa, a excepción de S. lugdunensis, clínicamente semejante a S. aureus.

Solo en el 5% de los casos se aíslan, especies HACEK (haemophilus, aggregatibacter [antes especies de actinobacillus], cardiobacterium, Eikenella corrodens y especies de kingell), hongos, infección polimicrobiana y, en raras ocasiones, bacilos gramnegativos aerobios.

> Evaluación y diagnóstico

Los criterios de Duke modificados son la base para el diagnóstico de endocarditis infecciosa.

El diagnóstico patológico definitivo se puede hacer cuando se identifica mediante el análisis histológico o el cultivo de una vegetación, absceso intracardiaco, o émbolo periférico, o si hay se confirma la evidencia de una vegetación o absceso intracardiaco mediante análisis histológico con signos de endocarditis cativa. El diagnóstico clínico de endocarditis infecciosa definitivo o posible se basa en una combinación de criterios mayores y menores, basados en métricas microbiológicas, ecocardiográficas y clínicas.

La sensibilidad de los criterios de Duke modificados para la endocarditis infecciosa alcanza el 80% para casos definidos, y aún cuantos más casos se incluyen. Estos criterios tienen menos sensibilidad cuando se trata de infecciones relacionadas con una válvula protésica o un dispositivo cardíaco, endocarditis del corazón derecho y endocarditis con cultivos infecciosos negativos. El valor predictivo negativo es aproximadamente el 90% cuando no se cumplen los criterios para endocarditis infecciosa definitiva o posible.

Los hemocultivos son las pruebas microbiológicas más importantes para el diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa, y son un criterio de Duke importante. La terapia antimicrobiana depende en gran medida del aislado en el hemocultivo y su sensibilidad antimicrobiana. Casi 90-95% de los casos de endocarditis infecciosa de válvula nativa son hemocultivos positivos.

Antes de iniciar los antibióticos y ara maximizar la recuperación de un patógeno, se recomiendan 3 conjuntos separados de hemocultivos, extraídos con 30 minutos de diferencia.

Los casos de hemocultivos negativos son causados más frecuentemente por la administración reciente de agentes antimicrobianos o por microorganismos que crecen mal o no se desarrollan en los medios de hemocultivo estándar (por ej., especies de Bartonella, Coxiella burnetii, Tropheryma whipplei y Legionella).

Si los hemocultivos son negativos se deben realizar pruebas serológicas y moleculares para los patógenos probables. Estas pruebas se guían por pistas epidemiológicas (por ej., la infección por C. burnetii puede estar relacionada con la exposición a animales de granja y la infección por Bartonella quintana puede estar asociada con la falta de vivienda).

El diagnóstico molecular se basa en la amplificación de los ácidos nucleicos mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), ya sea con cebadores específicos para una especie o género en particular, o con cebadores de amplio rango dirigidos al ARN microsomal Gen 16S (ARNr) para patógenos bacterianos, o el gen ARNr 18S para hongos. Para las pruebas de diagnóstico por PCR, las sensibilidades informadas son del 33 al 90% y las especificidades, del 77 al 100%.

Se espera que en los próximos años pueda hacerse la secuenciación de próxima generación, con la esperanza de que sea más precisa que los métodos basados en la PCR. La muestra preferida para las pruebas moleculares es una válvula o vegetación extirpadas. Los ensayos de amplificación de ADN en plasma puedan ayudar a hacer el diagnóstico microbiológico de los casos cuyo patógeno es difícil de determinar.

La ecocardiografía es una herramienta fundamental para el diagnóstico y el tratamiento de la endocarditis infecciosa. La ecocardiografía transtorácica (ETT) tiene una sensibilidad de 50-60% para detectar las vegetaciones en la endocarditis infecciosa de válvula nativa es mientras que la ecocardiografía transesofágica (ETE) rinde ≥90%.

Las especificidades de ambas son de aproximadamente 95%. Debido a que la ETT también es menos sensible que la ETE para detectar las complicaciones intracardiacas (por ej., absceso paravalvular), y descartar la endocarditis infecciosa en pacientes con sospecha de esta condición y evaluar las complicaciones intracardiacas, se prefiere la ETE.

Entre las imágenes más modernas, la más ampliamente estudiada es la tomografía por emisión de positrones cardíaca con 18F-fluorodesoxiglucosa (PET) más tomografía computarizada (TC). La PET-TC es más aplicable al diagnóstico y evaluación de la endocarditis infecciosa de prótesis valvular; su papel en la endocarditis infecciosa de válvula nativa está poco estudiado y es poco claro.

> Recomendaciones de terapia antimicrobiana para

La endocarditis infecciosa se basa casi enteramente en estudios observacionales más que en ensayos clínicos aleatorizados. Esas recomendaciones se basan en 4 principios básicos: capacidad del régimen para matar el patógeno, administración de un curso prolongado de terapia (semanas en lugar de días), dosificación intensiva para garantizar una exposición adecuada al fármaco y, control del origen.

En general, en pacientes con endocarditis infecciosa de válvula nativa, la vancomicina más ceftriaxona es una combinación razonable para que la terapia empírica cubra probables patógenos hasta recibir el resultado de los cultivos.

Para las cepas sensibles, los antibióticos betalactámicos son la piedra angular de la terapia definitiva.

Estos agentes se prefieren sobre otros a menos que el paciente no pueda tomarlos sin efectos adversos o exista una reacción de hipersensibilidad inmediata documentada (tipo I). La endocarditis infecciosa causada por cepas de Sstreptococos viridans, S. gallolyticus, abiotrophia o granulicatella, no sensibles a la penicilina, pueden tratarse con una combinación de penicilina o ceftriaxona con gentamicina; la monoterapia con vancomicina es una opción, aunque en general, la experiencia con este agente es menor.

El fármaco de elección para la endocarditis infecciosa causada por cepas de S. aureus sensibles a la meticilina (SASM) es una penicilina antiestafilocócica (oxacilina). Ensayos controlados aleatorizados han demostrado que la terapia combinada con una penicilina antiestafilocócica y gentamicina o rifampicina no mejora los resultados y se asocia con eventos adversos; por lo tanto, no se recomienda esta combinación.