Hematúria microscópica: novas recomendações

Organização patrocinadora: Associação Americana de Urologia (AUA)

 > Prevalência

A hematúria continua sendo um dos diagnósticos urológicos mais comuns e estima-se que represente mais de 20% das avaliações urológicas. De fato, os estudos de rastreamento observaram uma faixa de prevalência de micro-hematúria (HM) entre voluntários saudáveis ??de 2,4% a 31,1%, dependendo da população específica avaliada. 

 > Etiologias

As etiologias urológicas para hematúria incluem malignidade, infecção, inflamação, doença de pedra, hiperplasia prostática benigna (HPB) e anormalidades anatômicas congênitas ou adquiridas.

A hematúria também pode ser confundida com fontes ginecológicas de sangramento, mioglobinúria ou pigmentação da urina pela ingestão de certos alimentos e medicamentos.

Ao considerar o risco de malignidade em pacientes com hematúria, um estudo observacional prospectivo recente de mais de 3.500 pacientes encaminhados para avaliação de hematúria observou uma taxa de 10,0% de câncer do trato urinário: 13,2% para pacientes com hematúria bruta (GH) e 3,1 % entre pacientes com SM.

Da mesma forma, dados agregados de 17 estudos anteriores de detecção de HM publicados entre 1980 e 2011 identificados no Guia AUA de 2012 relataram uma taxa de malignidade do trato urinário de 2,6% (faixa de 0% a 25,8%), a grande maioria dos que eram cânceres de bexiga.

Onze estudos mais contemporâneos que recrutaram pacientes com HM com base em evidências atuais de 2010 a 2019 relataram uma taxa agregada de malignidade do trato urinário de 1% (variação de 0,3% a 6,25%), que variou de acordo com a presença ou ausência de fatores de risco para malignidade.

 > Avaliação diagnóstica da micro-hematúria

Enquanto a maioria dos especialistas concorda que os pacientes com GH devem ser avaliados com cistoscopia , imagem do trato superior e citologia urinária, há uma variabilidade significativa entre as diretrizes atuais e as declarações de consenso sobre a HM, particularmente a definição de HM, os critérios de avaliação, bem como os componentes apropriados da avaliação, incluindo a modalidade ideal de imagem.

A Diretriz da AUA de 2012 recomendou urografia e cistoscopia por tomografia computadorizada (TC) em todos os pacientes com mais de 35 anos com HM, e eles foram projetados em grande parte sem levar em consideração o risco de malignidade nos pacientes. De fato, o principal objetivo do Guia de 2012 era minimizar a probabilidade de perda do diagnóstico de malignidade. Consistente com essa intenção, um modelo teórico de simulação determinou que essa avaliação não detectaria o menor número de cânceres em relação a outras diretrizes existentes.

No entanto, essa abordagem acarreta riscos ao paciente (por exemplo, desconforto e risco de infecção com cistoscopia, risco de reações de contraste, potencial para cânceres induzidos por radiação atribuídos à TC, detecção de achados falso-positivos que levam a uma pesquisa adicional) e um custo incremental dos cuidados de saúde é aproximadamente o dobro do das diretrizes de outras organizações. À luz da baixa taxa geral de câncer detectada entre pacientes com HM, as implicações dos estudos de diagnóstico devem ser consideradas no nível do paciente e do sistema de saúde.

Ao mesmo tempo, avaliações de padrões de prática mostraram inconsistências significativas na avaliação de pacientes com hematúria. Por exemplo, um estudo constatou que menos de 50% dos pacientes com hematúria diagnosticados em um serviço de atenção primária foram posteriormente encaminhados para avaliação urológica.

Além disso, em uma série de pacientes com hematúria que conheciam fatores de risco para câncer de bexiga, apenas 23% receberam algum tipo de imagem e apenas 13% foram submetidos à cistoscopia. A subutilização da cistoscopia, e a tendência de usar apenas imagens para avaliação, é particularmente preocupante quando se considera que a grande maioria dos cânceres diagnosticados entre as pessoas com hematúria são cânceres de bexiga, detectados de forma otimizada com cistoscopia.

As mulheres com hematúria foram especialmente propensas a atrasos na avaliação, muitas vezes porque os profissionais atribuíram a hematúria a uma infecção da infecção do trato urinário (ITU) ou a uma fonte ginecológica, resultando em uma avaliação inadequada e tardia diagnóstico de câncer.

Da mesma forma, estudos descobriram que pacientes afro-americanos têm menos probabilidade do que os caucasianos de se submeterem a qualquer aspecto da avaliação da hematúria, incluindo desvio urológico, cistoscopia e imagem.

Por sua vez, apesar de ter uma incidência menor de câncer de bexiga do que os homens, as mulheres diagnosticadas com câncer de bexiga têm uma sobrevida em 5 anos menor que os homens (73,3% versus 78,2%), o que pode ser atribuído em parte do atraso no diagnóstico, levando a um estágio maior da doença no momento do diagnóstico.

Da mesma forma, também foram observadas diferenças raciais na sobrevida em cinco anos e no estágio no momento do diagnóstico do câncer urotelial, com evidências demonstrando menores taxas de encaminhamento para urologia e menor uso de imagem em mulheres e afro-americanos. com hematúria em comparação com homens e brancos, o que pode explicar parte dessa variação na carga da doença no diagnóstico e sobrevida.

Tem sido sugerido que atrasos no diagnóstico de câncer de bexiga contribuem para um risco 34% maior de mortalidade específica por câncer e um risco 15% aumentado de mortalidade por todas as causas. 

Como tal, é necessário desenvolver e disseminar recomendações de diretrizes claras para avaliar a hematúria que limitem os riscos e custos desnecessários associados à avaliação excessiva de pacientes com baixo risco de malignidade e, ao mesmo tempo, abordar atrasos no diagnóstico das principais condições urológicas causadas por baixa avaliação geral e variações nos cuidados.

Além disso, dado que a decisão de quão agressivamente buscar uma etiologia para a HM envolve compensações no nível individual (risco de malignidade versus danos na avaliação), é necessário que o médico e o paciente participem da tomada de decisão compartilhada, particularmente em situações em que o relacionamento Os benefícios prejudiciais são incertos, equivalentes ou "sensíveis à preferência" (por exemplo, dependem do valor que um paciente individual pode atribuir).