Guía de evaluación y manejo | 03 AGO 20

Anosmia y disminución del olfato por Covid-19

La mitad de los pacientes con Covid-19 puede perder el sentido del olfato; nueve de cada diez podrán mejorar dentro de las cuatro semanas y solo una minoría de pacientes requerirá mayor investigación
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Autor/a: A. Walker, G. Pottinger, A. Scott y C. Hopkins Fuente: BMJ 2020;370:m2808 Anosmia and loss of smell in the era of covid-19

  Lo que necesita saber

  • La mitad de los pacientes con Covid-19 puede perder el sentido del olfato; la guía establece que un nuevo cambio o pérdida en el sentido del olfato deberían autoaislarse.
     
  • Nueve de cada diez pacientes pueden esperar una mejora sustancial en su sentido del olfato en cuatro semanas.
     
  • La mayoría de los pacientes con pérdida del olfato no requieren más pruebas o derivaciones, aunque su estado de Covid-19 debe establecerse si es posible.
     
  • El tratamiento implica tranquilidad, entrenamiento olfativo, consejos de seguridad y corticoides tópicos, pero se debe evitar la prednisolona oral cuando se sospeche infección aguda por Covid-19.

Viñeta clínica:

Un oftalmólogo de 46 años presenta un historial de dos semanas de pérdida del sentido del olfato y el gusto. Él cree que puede haber estado expuesto a Covid-19 pero, en ese momento, no cumplía con los criterios el testeo.

Este artículo es una guía para la evaluación y el manejo de pacientes con pérdida del olfato basado en la revisión de la literatura actual y las pautas de la British Rhinology Society y ENT UK, el organismo profesional que representa la cirugía de garganta, nariz y oído en el Reino Unido.

Lo que debe cubrir

La disfunción olfatoria es común: las estimaciones de la prevalencia puntual en la población general antes de la pandemia de Covid-19 sugieren que el 19,1% de los adultos (80% en personas mayores de 75 años) sufren pérdida total o parcial del olfato.

Las causas pueden subdividirse ampliamente en conductivas (barreras físicas para que los odorantes lleguen al sistema olfativo) y neurosensoriales (falla del sistema olfativo para detectar odorantes). Las causas se describen en la siguiente tabla, con las causas más comunes en la mitad superior de la tabla y las causas menos comunes en la mitad inferior. Una historia completa es invaluable, especialmente si las consultas se realizan de forma remota.

Trastornos conductivos Trastornos sensoriales
Causas comunes
Rinitis alérgica
Rinosinusitis con o sin poliposis nasal
Drogas ilícitas, incluida la cocaína
Desviación septal (es raro que cause pérdida completa del olfato, generalmente se asociaría con obstrucción nasal unilateral)
Trastornos neurodegenerativos posvirales que incluyen Parkinson, enfermedades de Alzheimer
Trastornos psiquiátricos (depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia)
Lesión en la cabeza
Causas menos comunes
Enfermedades sistémicas con manifestaciones nasales, por ej., granulomatosas con poliangeítis
iatrogénica (cirugía nasal, laringectomía, medicación)
Lesión que ocupa espacio central
Metales pesados ??y solventes
(cadmio, hierro, zinc, amoníaco)
Congénito (síndrome de Kallmann)

Los puntos a considerar incluyen:

¿La persona tiene síntomas que sugieren infección por Covid-19?

¿Se ve afectado solo su sentido del olfato, o también se ve afectado el gusto?

Pídale al paciente que intente oler y probar alimentos como hierbas, especias y café y registre su capacidad para oler y saborear en un formato como la prueba de evaluación sugerida por AbScent; esto puede repetirse después de seis meses para seguir el progreso.

Muchos pacientes con pérdida del olfato también informarán pérdida del gusto, sin embargo, esto generalmente refleja la pérdida de la percepción del sabor en función del olfato, en lugar de una verdadera alteración del gusto.

Preguntar a los pacientes si pueden decir si la comida es salada, dulce o amarga puede ayudar a diferenciar el gusto, que es una función de la gustación, a diferencia del sabor, que es una función del olfato retronasal.

También se informa que la disfunción gustativa es común en Covid-19, y se cree que ocurre en el 42% de los pacientes. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para concluir en qué medida esto está influenciado por la pérdida olfatoria coexistente o si se trata de una secuela genuina e independiente de Covid-19.

En la actualidad, la evidencia sugiere que la mayoría de los pacientes sufren alteraciones de la gustación como consecuencia de una disminución del sentido del olfato y, como tal, el enfoque de la evaluación y el tratamiento se dirige principalmente hacia la nariz.

¿Tienen síntomas nasales acompañantes?
Las causas que generan la pérdida del olfato suelen ir acompañadas de otros síntomas nasales, como bloqueo y secreción nasal anterior (ver tabla). Estos síntomas (incluida la pérdida del olfato) pueden fluctuar en gravedad.

¿Tiene el paciente algún síntoma neurológico inexplicable?
Los signos de presión intracraneal elevada pueden indicar una lesión central, aunque esta es una causa infrecuente de anosmia. Sin embargo, los trastornos neurodegenerativos comunes como las enfermedades de Alzheimer y Parkinson tienen una asociación bien conocida con la pérdida del olfato.

¿Es la pérdida de olfato aislada? (es decir, sin otros síntomas).
En caso afirmativo, es muy probable que se deba a una causa neurosensorial, y de estos, una proporción sustancial será post-viral (causada por agentes patógenos distintos de Covid-19).

Síntomas Clasificación Otros  signos y sínt. asociados Relevancia para
el paciente
¿Su nariz se siente obstruida en ambos lados y puede alternar el lado más afectado? Alérgico Estornudos, picazón, rinorrea acuosa, asociación temporal con alérgenos. La evitación de alérgenos y la terapia médica con antihistamínicos y esteroides nasales pueden ofrecer alivio
¿Su nariz se siente constantemente obstruida en un solo lado? Estructural Deformidad externa El antecedente de un adulto con un nuevo bloqueo unilateral sin traumatismos previos debe provocar un examen cara a cara
¿Su nariz se siente cnstantemente obstruida en ambos lados? Rinosinusitis Rinorrea, dolor facial, asma Los esteroides intranasales y la solución salina son un tratamiento de primera línea apropiado
¿Puede detectar un olor desagradable dentro de su nariz? Cacosmia Secreción purulenta, mal olor aparente para otros, enfermedad dental Puede representar una enfermedad dental subyacente y debe dirigirse simultáneamente para una revisión dental y de oído, nariz y garganta
Si se suena la nariz, ¿tiene vetas de sangre mezcladas con la mucosidad de ambos lados de la nariz? Epistaxis Evidencia de trauma digital o abuso de sustancias, hematomas a traumas menores Evite los traumatismos locales (por ej., sonarse la nariz), los anticoagulantes comunes y los agentes antiplaquetarios están asociados con la epistaxis
Si se suena la nariz, ¿tiene vetas de sangre desde la fosa nasal constantemente obstruida? Sospecha urgente
de cáncer
Entumecimiento de la cara, dentición floja, masa visible Se debe informar al paciente que la neoplasia maligna sinonasal es un diferencial poco frecuente pero importante
¿Tiene un nuevo bulto en el cuello? Sospecha urgente
?de cáncer
Entumecimiento de la cara, masa visible, cáncer nasofaríngeo más común en personas con ascendencia del sur de China Se debe informar al paciente que la neoplasia maligna nasofaríngea es un diferencial poco frecuente pero importante

Prueba Covid-19

En mayo de 2020, la anosmia se reconoció como un síntoma de Covid-19 a la luz de la evidencia acumulada, incluido un metanálisis que mostró una pérdida del olfato en el 55% (IC del 95%, 38% a 70%) de pacientes con Covid-19.

Una gran encuesta en línea encontró que la pérdida del olfato suele ser severa y de aparición repentina pero transitoria en la mayoría de los pacientes, aunque el 10,6% (IC 95%, 5,6 a 17,8) de los pacientes no mostraron mejoría en un mes.

Es aconsejable, por lo tanto, realizar RT-PCR (si se presenta dentro de los 7-10 días del inicio de los síntomas) o serología (si se presenta después de 10 días), en cualquier paciente con pérdida repentina del olfato sin una explicación alternativa obvia (por ej., rinitis alérgica grave) y donde el virus SARS-CoV-2 esté activo localmente.

La mayoría de los pacientes con pérdida de olfato e infección por Covid-19 informarán otros síntomas, aunque el 16% de los pacientes pueden tener anosmia como un síntoma aislado.


Que debería hacer

La mayoría de los pacientes con pérdida del olfato pueden tratarse con éxito en atención primaria y mejorarán sin mayor investigación.

Una excepción clave son los pacientes que presentan pérdida del olfato y síntomas neurológicos inexplicables o aquellos con más de seis semanas de pérdida del olfato. Investigue a estos pacientes con urgencia para excluir patología del SNC, aunque la tasa de detección es muy baja. Por ejemplo, los meningiomas del surco olfatorio representan aproximadamente el 10% de todos los meningiomas, mientras que los tumores primarios del neuroepitelio olfatorio (neuroblastoma olfatorio) tienen una incidencia de aproximadamente 0,4 casos por millón de habitantes.

> Si sospecha o confirma que el paciente tiene Covid-19

Se debe recomendar a los pacientes que han sido remitidos para pruebas de RT-PCR que se aíslen hasta que los resultados estén disponibles. En pacientes con sospecha o confirmación de infección actual o reciente de Covid-19, se debe asumir que Covid-19 es la causa de la pérdida del olfato.

> Si no hay sospecha de Covid-19 o el paciente da negativo

Los médicos de atención primaria pueden reconocer y tratar afecciones comunes, como la rinitis alérgica, aunque puede considerarse la derivación en caso de presentaciones atípicas o en pacientes que no responden a la terapia de primera línea.

> Intervenciones a considerar para todos los pacientes con pérdida del olfato

El “entrenamiento olfativo” es una estrategia de autogestión que implica un programa regular de uso de olores fuertes o aceites esenciales para activar la recuperación del sistema olfatorio. Aunque la evidencia es incompleta, una revisión sistemática apoyó su utilidad para recuperar la pérdida del olfato neurosensorial.

El uso de corticoides en la pérdida del olfato es controvertido y existen muchos argumentos a favor y en contra. Las recomendaciones se pueden resumir de la siguiente manera:

Considere las gotas tópicas de corticosteroides (gotas de fluticasona o gotas de betametasona) en pacientes con pérdida del olfato que dura más de dos semanas.

Ofrecer aerosoles tópicos con corticosteroides a pacientes con obstrucción nasal asociada.

No ofrezca esteroides orales a los pacientes en las primeras dos semanas después del diagnóstico o sospecha de Covid-19 (debido a la probabilidad de recuperación espontánea y el riesgo de efectos secundarios y eliminación viral retardada).

Tome decisiones personalizadas centradas en el paciente para un ciclo corto de esteroides orales en pacientes con una pérdida persistente del olfato no relacionada con Covid-19 y en aquellos pacientes con pérdida persistente del sentido del olfato después de Covid-19 después de al menos dos semanas desde el diagnóstico, y discuta con el paciente los riesgos y beneficios. Los riesgos significativos incluyen niveles elevados de glucosa en sangre, alteración del estado de ánimo, psicosis y necrosis avascular de la cabeza femoral.

> Derivación

Una guía para controlar la pérdida del olfato de ENT UK sugiere considerar la derivación cuando los síntomas persisten más allá de 4-6 semanas en aquellos que tienen Covid-19 negativo, y no se ha identificado ninguna otra causa, o más de tres meses para aquellos que tienen Covid-19 positivo.

Se debe alentar a los pacientes a continuar con las medidas de primera línea, como los aerosoles tópicos con corticosteroides o el entrenamiento olfativo, mientras esperan la revisión de especialistas en otorrinolaringología.

> Atención centrada en el paciente

Los pacientes con pérdida del olfato sufren un detrimento significativo de su calidad de vida. Además, las personas con anosmia asociada a Covid-19 pueden informar enojo por haber estado expuesto a la infección, frustración por la imposibilidad de acceder a las pruebas en el momento del inicio y culpa por propagar la infección a otros.


Recuadro

Perspectiva del paciente

La anosmia es como experimentar el mundo en dos dimensiones. Extraño profundamente el aroma energizante del café fuerte de la mañana y el efecto calmante de los aromas de primavera. El apetito se ha humedecido y los vinos finos que me encantaron han perdido su profundidad y complejidad. No hay olores que evoquen buenos recuerdos y he perdido un mecanismo de afrontamiento importante.

Me siento constantemente inseguro de no advertir vapores no saludables o comida podrida. Los amigos trivializan esta condición y no muestran empatía. Las redes sociales me ayudaron a ponerme en contacto con pacientes similares, lo que me dio la seguridad de que no estoy solo.

Como paciente, lo que más necesitaba era conocimiento del pronóstico y tratamiento. Los medios de comunicación estaban fascinados por este fenómeno, pero solo parecían preocuparse por su importancia como marcador para el autoaislamiento. Ahora necesito esperanza y me gustaría ver más investigación en este campo. También necesito ayuda para adaptarme a este nuevo mundo y centrarme en lo que todavía tengo, en lugar de lo que perdí.


Consejos para pacientes

Los grupos de apoyo en línea para pacientes pueden ser útiles en lugar de familiares o amigos que pueden tener dificultades para empatizar.

El entrenamiento olfativo ofrece una estrategia segura que puede ser beneficiosa para algunos pacientes en la recuperación de la capacidad de oler.

Adhesión rigurosa a las fechas de "consumir antes de" en los alimentos y bebidas hasta que el sentido del olfato haya regresado.

Asegúrese de que las alarmas de humo funcionen y se prueben regularmente hasta que el sentido del olfato haya regresado.

Nueve de cada diez pacientes con pérdida del sentido del olfato por Covid-19 tendrán una mejora significativa a las 4 semanas.

Solo una minoría de pacientes requerirá mayor investigación, derivación o medicación.

 

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