Recomendaciones prácticas | 26 JUL 20

Consideraciones cardiovasculares durante la pandemia COVID-19

El impacto CV de COVID-19, sus posibles consecuencias en pacientes con ECV establecida
Autor/a: E. Driggin, M. Madhavan, B. Bikdeli y colaboradores  J Am Coll Cardiol. 2020 May, 75 (18) 2352-2371
Introducción

Según los patrones de enfermedad observados actualmente, los cardiólogos participarán activamente en la atención de pacientes con COVID-19. La infección puede tener un impacto directo en las enfermedades cardiovasculares (ECV).

La enfermedad cardiovascular preexistente puede predisponer a la infección por COVID-19. Las personas con ECV que están infectadas por el virus tienen un riesgo elevado de resultados adversos; y la infección, en sí misma, se asocia con complicaciones cardiovasculares.

La terapéutica para COVID-19 tiene el potencial de efectos adversos cardiovasculares y ??los médicos que brindan atención cardiovascular (CV) tienen el riesgo de desarrollar la enfermedad o convertirse en vectores de la infección.

El objetivo de esta revisión es caracterizar el impacto CV de COVID-19, sus posibles consecuencias en pacientes con ECV establecida, así como consideraciones para pacientes individuales (con y sin COVID-19), trabajadores de la salud y sistemas de salud. Comprender y abordar estos problemas será crucial para optimizar los resultados durante el período crítico actual y más allá.

Consideraciones metodológicas

Los autores revisaron la literatura publicada (incluidas múltiples estrategias de búsqueda en MEDLINE con la interfaz PubMed) y evaluaron críticamente los primeros informes sobre medRxiv, un servidor de preimpresión.

Dado que el epicentro inicial de este brote fue de China, la mayoría de los datos sobre pacientes con COVID-19 provienen de esta región. Aunque se hizo un intento sistemático de incluir informes y puntos de vista de otros países muy afectados, los datos relacionados con los factores de riesgo o la presentación de CV fueron limitados.

Este sesgo de selección en las pruebas, la atención y la presentación de informes puede conducir a diferencias en las estimaciones de prevalencia de factores de riesgo preexistentes y la presentación del paciente en los informes de varios países. Además, la mayoría de los análisis existentes, incluidos los relacionados con las complicaciones CV de COVID-19, se basan en series retrospectivas y a menudo de un solo centro.

No se encontraron estudios de cohortes prospectivos publicados o completados ni ensayos controlados aleatorios en esta búsqueda bibliográfica. Existe una necesidad urgente de investigación de alta calidad en esta área, pero en este punto es útil revisar los datos disponibles.

Fisiopatología, epidemiología y características clínicas de COVID-19

El SARS-CoV2 es un virus envuelto con genoma de ARN de sentido positivo, no segmentado, monocatenario. Los estudios han demostrado que el SARS-CoV2 y otros coronavirus pueden usar la proteína de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) para la entrada celular. ACE2 es una proteína de membrana que está altamente expresada en las células alveolares pulmonares, proporcionando el sitio de entrada principal para el virus en los huéspedes humanos. ACE2 también cumple una función en la protección pulmonar y, por lo tanto, la unión viral a este receptor desregula una vía de protección pulmonar, lo que contribuye a la patogenicidad viral.

Desde la identificación inicial, la enfermedad se ha extendido a más de 100 países en todo el mundo, con una tasa bruta de letalidad del 3,8%. La infectividad de COVID-19 es mayor que la de la influenza, con un valor R0 estimado (el número de reproducción básico, que representa la infectividad viral) de 2,28.

En particular, la tasa de mortalidad asociada con COVID-19 también es considerablemente más alta en comparación con la estimación más reciente de la OMS de la tasa de mortalidad por influenza estacional y puede alcanzar tasas mucho más altas en pacientes de edad avanzada, aquellos con comorbilidades y sin un apoyo eficiente de cuidados intensivos.

La determinación incierta e inconsistente de la enfermedad ha dado como resultado una variabilidad en las tasas de mortalidad de casos informados por varias razones, que incluyen:

1) La enfermedad puede ser asintomática o levemente sintomática en una gran proporción de pacientes.

2) Capacidad de testeo inadecuada en la mayoría de las geografías, lo que lleva a un diagnóstico insuficiente frecuente, especialmente en pacientes con enfermedades menos graves.

3) Las complicaciones y la muerte a menudo se producen mucho más tarde que el contagio (generalmente entre 2 y 3 semanas después de la infección).

En particular, la infección asintomática en una porción considerable de individuos (hasta un 20%), puede contribuir significativamente a una mayor propagación de la infección.

La presentación clínica de COVID-19 es bastante variable. Un gran estudio informó enfermedad leve en 81,4% de los casos, severa en 13,9% y crítico en 4,7%. Las características clínicas de COVID-19 leve parecen incluir síntomas comunes a otras infecciones virales (fiebre, tos, disnea, mialgias, fatiga y diarrea), así como anormalidades de laboratorio como linfopenia.

En casos severos, COVID-19 puede presentarse como neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), con o sin shock distributivo y cardiogénico, donde las poblaciones de ancianos con comorbilidades preexistentes son las más vulnerables. Los pacientes con las presentaciones clínicas más graves probablemente estén en riesgo de coinfecciones, y se han observado peores resultados en tales casos.

Los niños representan la minoría de los casos confirmados y parecen ser menos susceptibles a enfermedades graves, posiblemente debido a una inmunidad innata más fuerte, menos comorbilidades, diferencias en la maduración de los receptores virales y / o exposición previa a otras especies de coronavirus. Sin embargo, la enfermedad de moderada a grave también se ha descrito en niños.

Prevalencia de ECV en pacientes con COVID-19

La falta de testeos generalizados, vigilancia nacional y recopilación de datos estandarizados, así como el posible sesgo de muestreo en pacientes enfermos y hospitalizados con más comorbilidades, como ECV, ha complicado los esfuerzos para estimar con precisión la prevalencia de ECV en pacientes con COVID-19.

Varios estudios en la literatura disponible sugieren una asociación entre ECV preexistente y COVID-19 grave. Un metaanálisis de seis estudios que incluyeron 1.527 pacientes examinó la prevalencia de ECV e informó que la prevalencia de hipertensión, enfermedades cardíacas y cerebrovasculares y diabetes fue del 17,1%, 16,4% y 9,7%, respectivamente.

Los pacientes que requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) tenían más probabilidades de tener estas comorbilidades en comparación con los pacientes no UCI.

Se notaron mayores tasas de letalidad en el análisis de 44.672 casos confirmados de COVID-19 de Wuhan, China, en pacientes con ECV (10,5%), diabetes (7,3%), hipertensión (6%), todos notablemente más altos que la tasa total de letalidad de 2,3%.

Aunque los informes fuera de China son limitados, los datos de Italia sugieren tasas de mortalidad similares y un riesgo elevado de muerte en pacientes con comorbilidades.

Resultados de COVID-19 y ECV: Posibles mecanismos del aumento del riesgo

Se reconoce cada vez más que los mecanismos que conducen a las enfermedades cardiovasculares se superponen a las vías que regulan la función inmunológica. Por ejemplo, la edad es el factor de riesgo más fuerte para ECV y el efecto del envejecimiento sobre la función inmune puede ser igualmente importante para la susceptibilidad y severidad de COVID-19.

Como ejemplo de esto, el efecto de la edad sobre el sistema inmune se ejemplifica con títulos bajos de protección entre el 50% de los adultos mayores de 65 años que reciben la vacuna contra la influenza.

Otros factores de riesgo de ECV tradicionales, como la diabetes y la hiperlipidemia, afectan la función inmune y, por el contrario, el estado inmunológico desregulado se corresponde con un riesgo elevado de ECV.

Por lo tanto, la ECV prevalente puede ser un marcador de envejecimiento / desregulación inmunológica acelerada y estar relacionada indirectamente con el pronóstico de COVID-19. Se ha postulado que una mayor expresión del ACE2 en los pacientes con hipertensión y enfermedades cardiovasculares aumenta la susceptibilidad al SARS-CoV2, aunque los datos son contradictorios y sin una sugerencia clara de tratamiento.

Trasplante cardíaco

Es importante considerar COVID-19 en el contexto de un grupo especialmente vulnerable de pacientes, como individuos en espera de / tras un trasplante de corazón.

Dos pacientes de trasplante de corazón en China, uno con enfermedad leve y otro con enfermedad grave, presentaron síntomas típicos de la enfermedad COVID-19. Ambos se manejaron manteniendo regímenes inmunosupresores basales y tratándose agresivamente con dosis altas de esteroides, inmunoglobulina intravenosa y antibióticos, y ambos sobrevivieron sin evidencia de rechazo.

En anteriores brotes virales se ha observado una infección particularmente grave en los receptores de trasplantes de órganos sólidos inmunodeprimidos.

Los equipos de asignación de órganos deben considerar las estrategias óptimas de detección para prevenir infecciones graves en los receptores, incluido si todos los corazones de los donantes tienen que ser examinados, dada la existencia de COVID-19 asintomático, en lugar de limitar la detección a pacientes con antecedentes de síntomas o exposición a COVID -19. Se deben tomar las máximas precauciones en el control de las infecciones cuando se interactúa con estos vulnerables pacientes inmunodeprimidos.

Secuelas cardiovasculares asociadas con COVID-19

Varios informes sugieren que la infección por el SARS-CoV2 da lugar a complicaciones CV o a la exacerbación de las ECV preexistentes.

> Lesión miocárdica, miocarditis y síndromes coronarios agudos

La lesión miocárdica, definida por un aumento del nivel de troponina, puede ocurrir debido a una isquemia miocárdica o a procesos miocárdicos no isquémicos, incluida la miocarditis. Con la infección respiratoria grave y la hipoxia, especialmente en el contexto de infección grave y SDRA debido a COVID-19, es probable que varios pacientes desarrollen dicha lesión.

Se han descrito niveles elevados de troponina sérica en muchos pacientes infectados con COVID-19, con diferencias significativas entre los pacientes que murieron y los que sobrevivieron hasta el alta. En un metanálisis, la diferencia promedio de los niveles de troponina I cardíaca fue significativamente mayor en aquellos con enfermedad grave relacionada con COVID-19 en comparación con aquellos con enfermedad no grave.

Los informes también han sugerido que la lesión cardíaca aguda, que incluye también anormalidades electrocardiográficas y ecocardiográficas, es altamente prevalente en pacientes con COVID-19 y se asocia con una enfermedad más grave y un peor pronóstico.

Los estudios de cohortes de pacientes hospitalizados en China estiman que dicha lesión ocurre en 7-17% de los pacientes hospitalizados con la enfermedad y es significativamente más común en pacientes ingresados n la UCI (22,2% vs. 2%) y entre aquellos que fallecieron (59% frente a 1%).

Estudios previos en otras especies de coronavirus han demostrado evidencia de miocarditis aguda y se ha informado inflamación y daño miocárdico con la infección por COVID-19. El compromiso pericárdico aún no se ha informado, se necesitan más estudios.

El análisis realizado por Kwong y cols. demostró que los pacientes con infecciones respiratorias agudas tienen un riesgo elevado de desarrollar infarto de miocardio agudo después de la influenza (índice de incidencia 6.1) y después de enfermedades virales no relacionadas con la influenza. incluidas otras especies de coronavirus (2.8).

El desarrollo de vías de atención y protocolos para pacientes con COVID-19 con STEMI sugiere que tanto dentro como fuera de China, este escenario clínico es muy probable. Además, es importante tener en cuenta la posible sintomatología superpuesta entre SCA y COVID-19.

A medida que el virus continúe infectando a pacientes con factores de riesgo CV significativos o CVD establecida, es probable que se desarrollen casos de SCA en el contexto de COVID-19.

> Arritmia cardíaca y paro cardíaco

Las arritmias cardíacas son otra manifestación CV común descrita en pacientes con infección por COVID-19. Aunque inespecíficas, las palpitaciones cardíacas fueron parte de la sintomatología de presentación en el 7,3% de los pacientes en una cohorte de 137 pacientes ingresados por COVID-19.

En los pacientes hospitalizados con COVID-19, se observó arritmia cardíaca en el 16,7% en una cohorte china y fue más común en pacientes de la UCI en comparación con los pacientes que no son de la UCI (44,4% frente a 6,9%).

La alta prevalencia de arritmia podría atribuirse, en parte, al desorden metabólico, la hipoxia, el estrés neurohormonal o inflamatorio en el contexto de una infección viral en pacientes con o sin ECV previa.

> Miocardiopatía e insuficiencia cardíaca

Zhou y cols. informaron que se observó insuficiencia cardíaca en el 23% de los pacientes con presentaciones de COVID-19. En particular, la insuficiencia cardíaca se observó con mayor frecuencia que la lesión renal aguda en esta cohorte y fue más común en pacientes que no sobrevivieron a la hospitalización en comparación con los que sí sobrevivieron (51,9% frente a 11,7%).

Aún no está claro si se debe más a la exacerbación de la disfunción ventricular izquierda preexistente o a una nueva miocardiopatía. También se debe considerar la insuficiencia cardíaca derecha y la hipertensión pulmonar asociada, en particular en el contexto de enfermedad pulmonar parenquimatosa severa y SDRA.

> Shock cardiogénico y mixto

La presentación clínica predominante de COVID-19 es la enfermedad respiratoria aguda, que puede conducir a SDRA que se manifiesta como opacidades de vidrio esmerilado en la imagen torácica e hipoxemia. Sin embargo, características similares pueden verse en el caso de edema pulmonar cardiogénico de novo o coexistente.

Como tal, es importante considerar las causas cardíacas mixtas cardiogénicas o pulmonares primarias de manifestaciones respiratorias en COVID-19. Los criterios de Berlín utilizan el momento del inicio de los síntomas, imágenes con opacidades pulmonares bilaterales y falta de sobrecarga de volumen para identificar a los pacientes con SDRA.

En muchos casos, el péptido natriurético cerebral (BNP) en suero y la ecocardiografía pueden ayudar a aclarar el diagnóstico. Si estas pruebas no son claras y sigue habiendo preocupación por la presentación mixta, se debe considerar el cateterismo de la arteria pulmonar en casos seleccionados para evaluar las presiones de llenado, el gasto cardíaco y para guiar la toma de decisiones clínicas, dados los diferentes enfoques de tratamiento para el SDRA y el shock cardiogénico.

Finalmente, es crucial determinar si un componente cardiogénico concomitante está presente o no cuando se considera el soporte mecánico respiratorio y circulatorio con oxigenación membranosa extracorpórea (ECMO) u otras técnicas, ya que esto puede dar lugar a cambios en la selección del dispositivo (por ejemplo, ECMO veno-venosa versus veno-arterial).

En las infecciones más graves con SDRA y neumonías necrotizantes, el pronóstico del paciente puede ser malo incluso con el apoyo de ECMO. En una serie de casos de 52 pacientes críticos con COVID-19, el 83.3% de los pacientes que fueron tratados con ECMO no sobrevivieron, lo que justifica estudios adicionales sobre la utilidad del ECMO en COVID-19 avanzado.

 

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