Recomendaciones para el uso racional | 26 JUN 20

Guía del NIH para uso de dexametasona en pacientes con COVID-19

El Panel de pautas de tratamiento de COVID-19 de los Institutos Nacionales de Salud brinda recomendaciones para la dexametasona en pacientes con COVID-19
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Introducción

Los pacientes con COVID-19 grave desarrollan una respuesta inflamatoria sistémica que puede provocar daño pulmonar y disfunción orgánica multisistémica. Se ha propuesto que los potentes efectos antiinflamatorios de los corticosteroides podrían prevenir o mitigar estos efectos nocivos.

Pequeños estudios de cohorte retrospectivos y series de casos han arrojado resultados contradictorios; se han informado efectos beneficiosos y dañinos en estudios que han evaluado cursos cortos de corticosteroides en pacientes con COVID-19.

Un análisis preliminar no publicado de un ensayo grande, multicéntrico, aleatorizado y abierto para pacientes hospitalizados en el Reino Unido mostró que los pacientes que fueron aleatorizados para recibir dexametasona tenían una tasa de mortalidad reducida en comparación con los que recibieron atención estándar.

El beneficio se observó en pacientes con COVID-19 grave (definido como aquellos que requirieron oxígeno suplementario) y fue mayor en aquellos que requirieron ventilación mecánica al momento de la inscripción. No se observó ningún beneficio de la dexametasona en pacientes que no requirieron oxígeno suplementario al momento de la inscripción.

En base a estos resultados preliminares:

El Panel de Pautas de Tratamiento de COVID-19 recomienda el uso de dexametasona (a una dosis de 6 mg por día durante un máximo de 10 días) en pacientes con COVID-19 con ventilación mecánica (AI) y en pacientes con COVID-19 que requieren oxígeno suplementario pero que no están ventilados mecánicamente.

El Panel recomienda no usar dexametasona en pacientes con COVID-19 que no requieren oxígeno suplementario

Los médicos deben consultar la sección Consideraciones Adicionales a continuación para obtener más orientación antes de recetar dexametasona a un paciente con COVID-19.

Datos de ensayos clínicos que respaldan la recomendación del panel

El estudio de Evaluación Aleatoria de la Terapia COVID-19 (RECOVERY) es un ensayo abierto multicéntrico patrocinado por el Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido.

Los pacientes hospitalizados con COVID-19 clínicamente sospechoso o confirmado por laboratorio fueron aleatorizados para recibir uno de varios tratamientos potenciales para COVID-19 más el estándar de atención o el estándar de atención solo.

En uno de los brazos del estudio, se administraron 6 mg de dexametasona al día por vía oral o intravenosa durante 10 días (o hasta el alta hospitalaria, lo que ocurriera primero). El comité de dirección del estudio detuvo el reclutamiento el 8 de junio de 2020, cuando se inscribió un número suficiente de participantes para evaluar el beneficio.

Se realizó un análisis preliminar en 6.425 participantes, con 2.104 participantes en el brazo de dexametasona y 4.321 en el brazo de control.

La edad media de la población de estudio fue de 66,1 años, el 64% de los participantes eran hombres y el 56% tenía al menos una comorbilidad importante.

Al momento de la inscripción, el 16% de los participantes requirió ventilación mecánica invasiva, el 60% había recibido oxígeno suplementario pero no ventilación invasiva, y el 24% no requirió suplementación de oxígeno.

Muy pocos participantes que fueron incluidos en este análisis recibieron hidroxicloroquina, lopinavir / ritonavir, remdesivir o tocilizumab; aproximadamente el 7% de los participantes en el grupo de atención estándar recibió dexametasona después de la aleatorización.

Se han publicado los resultados para el criterio de valoración primario de mortalidad a los 28 días.

En general, el 21,6% de los participantes en el brazo de dexametasona y el 24,6% de los del brazo de control murieron dentro de los 28 días posteriores a la inscripción en el estudio (índice de tasa ajustada por edad [RR] 0,83; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,74–0,92, P <0,001).

Hubo evidencia de una interacción significativa entre la gravedad inicial de COVID-19 y el efecto de la dexametasona.

El beneficio de supervivencia fue mayor entre los participantes tratados con dexametasona que requirieron ventilación mecánica invasiva en la aleatorización: el 29.0% de estos participantes fallecieron dentro de los 28 días posteriores a la inscripción en el estudio en comparación con el 40.7% en el brazo control (RR 0.65; IC 95%, 0.51-0.82, P <0,001).

Además, el 21.5% de los pacientes tratados con dexametasona que requirieron oxígeno suplementario al momento de la inscripción murieron dentro de los 28 días posteriores a la inscripción en comparación con el 25.0% en el brazo de control (RR 0.80; IC del 95%, 0.70–0.92, P = 0.002).

Sin embargo, no se observó ningún beneficio de supervivencia entre los participantes que no requirieron oxigenoterapia al momento de la inscripción (RR 1.22; IC del 95%, 0.93–1.61, P = 0.14) .8

Cabe señalar que la distribución de edad de los participantes difería según el estado de soporte respiratorio en el momento de la aleatorización. Los participantes que recibieron ventilación mecánica tenían más probabilidades de tener <70 años. Entre los participantes que tenían> 80 años de edad, solo el 1% tenía ventilación mecánica, mientras que el 62% y el 37% estaban en el grupo de oxígeno y no en el grupo de oxígeno, respectivamente. Por lo tanto, se desconoce el beneficio de supervivencia de la dexametasona para pacientes con ventilación mecánica mayores de 80 años.

El análisis completo de este estudio está en curso. En este momento, aún no se conocen los resultados de otros puntos finales clave del estudio, los posibles eventos adversos y la eficacia de la dexametasona en subgrupos clave (por ejemplo, grupos de edad, pacientes con comorbilidades, pacientes embarazadas, niños).

Además, los individuos con COVID-19 que necesitaban oxígeno pero no ventilación mecánica eran un grupo heterogéneo, y no está claro si la dexametasona será más o menos beneficiosa para otros subgrupos de pacientes (por ejemplo, aquellos que requieren altos niveles de oxígeno suplementario) .

Consideraciones adicionales

  • Los resultados del ensayo RECOVERY aún no se han publicado en una revista revisada por pares.
     
  • Remdesivir no fue parte del tratamiento en el ensayo; por lo tanto, se desconoce la seguridad y eficacia de la administración conjunta de remdesivir y dexametasona.
     
  • Muy pocos pacientes pediátricos o embarazadas con COVID-19 se incluyeron en el ensayo RECUPERACIÓN; por lo tanto, se desconoce la seguridad y la eficacia del uso de dexametasona en estos pacientes.
     
  • Cabe señalar que en el ensayo RECOVERY, los pacientes no se inscribieron en el grupo de estudio de dexametasona (o se incluyeron en el análisis) si sus médicos decidieron que no eran adecuados para la terapia con corticosteroides por algún motivo. Antes de iniciar la dexametasona, los médicos deben revisar el historial médico del paciente y evaluar los riesgos y beneficios potenciales de administrar corticosteroides al paciente.
     
  • Los médicos deben controlar de cerca a los pacientes con COVID-19 que reciben dexametasona por efectos adversos (por ejemplo, hiperglucemia, infecciones secundarias).
     
  • El uso de corticosteroides sistémicos puede aumentar el riesgo de reactivación de infecciones latentes (por ejemplo, virus de la hepatitis B, herpesvirus, estrongiloidiasis, tuberculosis).
     
  • La dexametasona es un inductor moderado del citocromo P450 (CYP) 3A4, que puede reducir la concentración y la eficacia potencial de los medicamentos concomitantes que son sustratos del CYP3A4. Los médicos deben revisar los regímenes de medicación de un paciente para evaluar las posibles interacciones.
     
  • En este momento, no se sabe si otros corticosteroides, como prednisona, metilprednisolona o hidrocortisona, tendrán un beneficio similar a la dexametasona. Es de destacar que las dosis equivalentes de dexametasona 6 mg diarios son prednisona 38 mg, metilprednisolona 32 mg e hidrocortisona 160 mg.
     
  • En los brotes de otras nuevas infecciones por coronavirus (es decir, síndrome respiratorio del Medio Oriente [MERS] y síndrome respiratorio agudo severo [SARS]), la terapia con corticosteroides se asoció con la eliminación retardada del virus.

Resumen

  • Con base en los resultados preliminares no publicados del ensayo RECOVERY, el Panel recomienda dexametasona 6 mg al día por hasta 10 días en pacientes con COVID-19 que están en ventilación mecánica (AI) o aquellos que requieren oxígeno suplementario pero que no están en mecánica ventilación (BI).
     
  • El Panel recomienda no usar dexametasona para tratar pacientes con COVID-19 que no requieren oxígeno suplementario (AI).
     
  • El Panel puede modificar estas recomendaciones con base en los resultados finales publicados de este estudio y los resultados de otros estudios en curso.
 

Comentarios

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